各位麻醉科醫(yī)師：

2019年北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)第三次繼續(xù)教育活動(dòng)定于5月12日上午9：00-12：00在北京醫(yī)學(xué)會(huì)二層禮堂舉行。屆時(shí)將進(jìn)行病例討論，本次討論病例由清華系統(tǒng)醫(yī)院提供，歡迎各位參加。

會(huì)議主持：

北京華信醫(yī)院 張東亞 教授

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 張歡 教授

清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 范婷 教授

北京市垂楊柳醫(yī)院 傅潤(rùn)喬 教授

會(huì)議時(shí)間：2019年5月12日9點(diǎn)-12點(diǎn)

會(huì)議地點(diǎn)：北京醫(yī)學(xué)會(huì)二層禮堂

會(huì)議地址：東單三條甲七號(hào)

繼教信息：本學(xué)術(shù)活動(dòng)授予市級(jí)I類學(xué)分1分（未在北京醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)分注冊(cè)的卡無(wú)效）。

附：病例摘要

病例一 二尖瓣置換術(shù)后膽囊切除術(shù)麻醉?yè)尵纫焕?

病例主述：北京華信醫(yī)院 賈廣知

一般情況 女，62歲，身高 156cm，體重 41kg.主訴右上腹痛10天。

現(xiàn)病史 10天來(lái)腹痛，急診超聲及化驗(yàn)提示膽囊結(jié)石；對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。12月11日為手術(shù)入院。

既往史 風(fēng)濕性心臟病40余年，2007年行二尖瓣置換術(shù)，長(zhǎng)年華法林治療，入院后停用，改用低分子肝素。

入院查體 T36.2℃，HR73次/分，RR18次/分，BP114/83mmHg.Murphy征（+）。小下頜，門齒外突，上右1明顯松動(dòng)。

輔助檢查 凝血：APTT延長(zhǎng)42.3（12-18），INR1.39降至0.94（12-20）。ECG：房撲（3-4：1下傳），心室率73次/分。Holter：房顫，心室率平均64次，最快133次/分，最慢37次/分，大于2秒長(zhǎng)間歇60次，最長(zhǎng)3秒。心臟超聲（12-12）：雙房增大，二尖瓣為機(jī)械瓣，人工瓣功能正常，無(wú)狹窄及瓣周漏，EF50-55%.主動(dòng)脈瓣增厚鈣化，輕度狹窄并少-中量返流，三尖瓣中量返流。左房?jī)?nèi)未見(jiàn)血栓回聲。肺動(dòng)脈收縮壓40.

術(shù)前會(huì)診

心外科（12-18）：

1、術(shù)前停用華法林，INR低于1.8時(shí)予肝素30mg，維持ACT150-200；

2、術(shù)后繼續(xù)華法林加肝素；

3、患者未規(guī)律監(jiān)測(cè)抗凝，有腦卒中及心臟瓣膜血栓危險(xiǎn)，告知風(fēng)險(xiǎn)；

4、三尖瓣中量反流，圍術(shù)期注意液體入量。

麻醉科（12-17、20）：

ASA3級(jí)，余略。

診斷 膽囊結(jié)石，膽囊炎。

擬于手術(shù) LC麻醉方式：全麻

麻醉評(píng)估 困難氣道，困難插管，二尖瓣置換機(jī)械瓣術(shù)后，主、三尖瓣反流，房顫心律，心功能NYHA2-3級(jí)。ASA3級(jí)。

討論：

1、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善？

2、麻醉風(fēng)險(xiǎn)何在？

3、如何制定預(yù)案？

麻醉經(jīng)過(guò) 患者入室緊張，予心電監(jiān)測(cè)HR 85 bpm，呼吸18次/分，血壓 140/65 mmHg，血氧 100%（面罩吸氧6 L/min）。8：25 開(kāi)放外周靜脈通路，左橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，測(cè)血?dú)夥治稣?。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定2mg，舒芬太尼10ug，地米10mg，丙泊酚：50+30 mg ，羅庫(kù)溴銨：30mg.置入7.0#氣管導(dǎo)管，深度21cm，平順，氣道壓17.右頸內(nèi)靜脈穿刺置入7 F雙腔靜脈導(dǎo)管，深度12cm.9：00 突發(fā)血壓從115/70下降至70/45，（PR82），立即經(jīng)中心靜脈給予苯腎100ug，Ca 2g，效果不佳。測(cè)CVP2mmHg，快速補(bǔ)液。9：03 發(fā)現(xiàn)氣道壓升至41cmH2O.聽(tīng)診雙肺呼吸音，左右對(duì)稱；予以吸痰，無(wú)痰，患者出現(xiàn)嗆咳，予以羅庫(kù)溴銨20mg.9：05 先后苯腎100+200X4，麻黃堿20mg， 血壓波浪形下降至37/27 （PR103），過(guò)程中氣道壓降至30.腎上腺素1：10000 推入100ug.9：08 血壓降至29/22（25），波形逐漸低平，PR95，CVP10.

患者預(yù)后 搶救成功后，完成膽囊切除術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU對(duì)癥治療3天后轉(zhuǎn)回普外病房。術(shù)后7天出院

討論：

1、到底發(fā)生了什么？

2、能否心外按壓？

3、藥物如何選擇？

病例二 一例巨大顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者的麻醉管理

病例主述：北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 郭夢(mèng)倬

基本情況 患者，女性，59歲，發(fā)現(xiàn)右下頜角搏動(dòng)性腫塊3年，進(jìn)行性增大1年。3年前（2015.9）無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頜角下方腫塊，可移動(dòng)，質(zhì)地較硬。行DSA提示右側(cè)頸動(dòng)脈頸段大小約2.5*2.1*3.3cm動(dòng)脈瘤，建議觀察隨診。1年前患者自覺(jué)腫塊進(jìn)行性增大，伴低頭轉(zhuǎn)頭等動(dòng)作可出現(xiàn)一過(guò)性黑矇，偶有飲水嗆咳，1月（2019.2）前復(fù)查頸部血管超聲提示動(dòng)脈瘤大小約4.0*3.2*2.9cm.

既往史 高血壓病史8年，間斷服用利血平降壓，血壓未規(guī)律監(jiān)測(cè)。

查體 右下頜角下方可觸及搏動(dòng)性腫塊，咽反射減弱。余心肺腹查體無(wú)殊。

輔助檢查 DSA（2019.2.28）：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始巨大動(dòng)脈瘤大小約3.8*2.0*1.5cm，壓迫右側(cè)頸動(dòng)脈后，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)前交通動(dòng)脈向右側(cè)代償供血，右側(cè)大腦動(dòng)脈通過(guò)后交通向右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈代償供血。余化驗(yàn)檢查未見(jiàn)明顯異常。

診斷 右側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤

治療方案 于2019.3.6全麻下行動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換橋接術(shù)

麻醉管理 患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，并記錄患者基礎(chǔ)血壓值及局部腦氧飽和度（rSO2）基線值，建立靜脈通道并行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。充分預(yù)供氧后，予以咪達(dá)唑侖1mg，2%利多卡因2ml、依托咪酯20 mg、舒芬太尼20ug、順式阿曲庫(kù)銨20 mg靜脈序貫誘導(dǎo)，后行喉及氣管內(nèi)表面麻醉，于UE可視喉鏡引導(dǎo)插入7.0#加強(qiáng)氣管導(dǎo)管。術(shù)中以七氟烷持續(xù)吸入，瑞芬太尼、右美托咪定持續(xù)泵注，舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨間斷推注維持麻醉。術(shù)中間斷應(yīng)用尼卡地平控制血壓，阻斷前血壓維持于基礎(chǔ)水平，頸動(dòng)脈阻斷后血壓維持在基礎(chǔ)值110-120%左右，開(kāi)放頸動(dòng)脈后，控制血壓至基礎(chǔ)水平的80%-90%左右，術(shù)中維持BIS值在40-60.術(shù)中采用TCD、SSEP、rSO2監(jiān)測(cè)，阻斷頸總動(dòng)脈后TCD監(jiān)測(cè)血流下降<50%，腦氧飽和度下降<20%，未應(yīng)用轉(zhuǎn)流，血管吻合后，經(jīng)TCD探測(cè)CCA、ECA及人工血管ICA，證實(shí)吻合通暢，血流良好。手術(shù)歷時(shí)8.5h.

患者預(yù)后 患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后3天可下地活動(dòng)，無(wú)吞咽困難及聲音嘶啞，無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能障礙，術(shù)后第4天CTA及CTP證實(shí)血管通暢，顱內(nèi)血流灌注明顯增加。

討論

1.手術(shù)方式的選擇：

1）動(dòng)脈瘤切除，ICA遠(yuǎn)近端直接端端吻合（缺損太長(zhǎng)， 術(shù)中證實(shí)遠(yuǎn)近端游離無(wú)法拉近）

2）動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換橋接

3）ECA-RA-MCA高流量搭橋。術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流的依據(jù)。

2.各項(xiàng)腦功能及腦電活動(dòng)監(jiān)測(cè)手段分析比較：經(jīng)顱多普勒（TCD）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、腦氧飽和度（rSO2）、感覺(jué)誘發(fā)電位（SEPs）等。

3.腦氧飽和度（rSO2）在頸動(dòng)脈瘤切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

4.頸動(dòng)脈（顱外段）動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈體瘤與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)麻醉管理的異同。

病例三 心功能不全剖宮產(chǎn)病例報(bào)告

病例主述： 北京市垂楊柳醫(yī)院 楊旺燕

一般情況 患者，女，31歲，體重 73.5kg，身高 156cm.主因“停經(jīng)38周，下腹陣發(fā)性墜痛1天”入院。

既往史 既往月經(jīng)規(guī)律 5/23-27d.LMP 2018-04-04，孕17w始于我院規(guī)律孕檢，孕22w彩超胎兒畸形排查無(wú)異常，孕24w OGTT 4.3-10.7-8.6mmol/L診斷為妊娠期糖尿病，自行飲食控制血糖。孕28w因血糖控制差入院，住院期間飲食及運(yùn)動(dòng)控制差，尿酮體陽(yáng)性，患者拒絕胰島素治療出院。G3P0 近半月感冒發(fā)燒咳嗽咳痰，痰為黃色粘痰，未去醫(yī)院治療。2018.12.28入院查體，體溫 36.6S℃，血壓 128/85mmHg，心率 120次/分。

產(chǎn)科查體 宮高34cm，腹圍111cm，可及不規(guī)律宮縮，胎心143次/分；彩超：宮內(nèi)活單胎，臍帶繞頸三周，估計(jì)胎兒3800kg，胎位LOA.

入院檢查 血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能正常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率：143次/分。心臟彩超：左心增大，室壁運(yùn)動(dòng)幅度普遍減低，二尖瓣中度返流，左室收縮功能減低（EF 41%）。心梗三項(xiàng)未見(jiàn)異常BNP：651pg/ml，D-二聚體定量：285ng/ml

診斷和擬行手術(shù) G3P0，孕38周，臍帶繞頸三周，先兆臨產(chǎn)，妊娠期糖尿病，竇性心動(dòng)過(guò)速心功能不全。產(chǎn)科考慮產(chǎn)婦不規(guī)律宮縮，胎膜已破，胎兒大，臍帶繞頸三周，陰道分娩可能困難；患者心功能不全，心率快，心肌炎？電話通知麻醉科，擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。

麻醉管理 我們選擇氯普魯卡因連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中控制入量及縮宮素的使用，間斷給予少量間羥胺維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)歷時(shí)45分鐘，術(shù)畢，患者自行挪床返回病房。

患者預(yù)后 術(shù)后第一天心內(nèi)科會(huì)診懷疑圍產(chǎn)期心肌病，因心功能不全轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療，經(jīng)過(guò)抗心衰治療癥狀好轉(zhuǎn)后，患者于2019.1.3要求出院。

討論：

1、針對(duì)此患者，麻醉醫(yī)生如何對(duì)接？

2、如何制定麻醉方案？

3、麻醉手術(shù)中可能發(fā)生什么問(wèn)題？