進(jìn)修醫(yī)生值得去美國(guó)進(jìn)修嗎？要回答這個(gè)問(wèn)題，首先藥了解中美醫(yī)療水平的差距究竟有多大。從小醫(yī)生角度分析我國(guó)醫(yī)療幾個(gè)現(xiàn)象級(jí)的問(wèn)題：

一、醫(yī)療水平嚴(yán)重不平均。

剛開始很驚訝，國(guó)內(nèi)很多大型醫(yī)學(xué)會(huì)議一些大主任拿出來(lái)講的病例其實(shí)是美國(guó)一二年級(jí)醫(yī)學(xué)生考試2萬(wàn)個(gè)case里面一道基本題，后來(lái)想想其實(shí)也正常，這種級(jí)別的病例一個(gè)人再厲害一輩子也積累不到2萬(wàn)個(gè)，所以必然是一代代美國(guó)醫(yī)生把自己的臨床經(jīng)驗(yàn)匯總出來(lái)的，為后來(lái)者的成長(zhǎng)鋪路，結(jié)果是無(wú)論你是是哈佛的還是美國(guó)普通醫(yī)學(xué)院的，水平基本沒啥差別。

之前在美國(guó)一個(gè)很小的醫(yī)院實(shí)習(xí)，整個(gè)心胸外科就兩個(gè)年輕醫(yī)生，一次心臟移植手術(shù)，我還以為病人要轉(zhuǎn)院了，不料這兩個(gè)年輕醫(yī)生在這個(gè)小醫(yī)院迅速把手術(shù)做完了，術(shù)后恢復(fù)也很好。我很震撼，感覺無(wú)差別的醫(yī)學(xué)水平才是分級(jí)診療的基礎(chǔ)。反觀國(guó)內(nèi)，咱們的醫(yī)學(xué)本科0case，所以所有的臨床經(jīng)驗(yàn)要在臨床才能開始積累，那么你所在的醫(yī)院的級(jí)別就直接決定了你的臨床水平。分級(jí)診療有用嗎？我覺得沒用，根本問(wèn)題是醫(yī)療水平嚴(yán)重不平均，不解決這個(gè)問(wèn)題直接去分級(jí)診療，似乎治標(biāo)不治本。

二、分科太細(xì)。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育薄弱，進(jìn)入臨床以后基本都呆在一個(gè)固定科室，自然而然的國(guó)內(nèi)很多醫(yī)生對(duì)其他科的醫(yī)療知識(shí)的無(wú)知程度超乎你的想象。我們經(jīng)常開玩笑說(shuō)在國(guó)內(nèi)的病人只能得單系統(tǒng)的疾病，多系統(tǒng)疾病基本都不太安全。急診女超人于鶯老師講的例子比較有代表性，一個(gè)淀粉樣病變的病人，先是舌肥大，去口腔科就診，口腔科需要做舌活檢，但病人之前在外院診斷冠心病正在應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷抗凝，建議去心內(nèi)科評(píng)估是否可以停藥。心內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)需要做增強(qiáng)CT、心臟彩超才能評(píng)估心臟功能。心內(nèi)科醫(yī)生又因?yàn)楸侨?、鼻腫大，建議病人去耳鼻喉科檢查。最后病人在?？浦委煹倪^(guò)程中，因?yàn)橐粋€(gè)上呼吸道感染導(dǎo)致心源性休克被送到急診，但此時(shí)已回天乏術(shù)。

另外，細(xì)致的分科嚴(yán)重影響科室之間的協(xié)作。國(guó)外team work都已經(jīng)寫進(jìn)指南里面了，比如心臟團(tuán)隊(duì)必須是心外科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生一起協(xié)作的。國(guó)內(nèi)，不但合作起來(lái)沒那么順暢，甚至本來(lái)應(yīng)該協(xié)作的科室之間還存在競(jìng)爭(zhēng)。比如心內(nèi)科的PCI和心外科的搭橋，神內(nèi)的介入和神外的介入，消化內(nèi)科的ERCP和普外的ERCP。畢竟科室開創(chuàng)一個(gè)新的手術(shù)，意味著新的收入點(diǎn)，直接和獎(jiǎng)金掛鉤，因?yàn)閾屔饪剖抑g發(fā)生沖突的事情絕不少見。

三、臨床利益導(dǎo)向嚴(yán)重。

這一點(diǎn)請(qǐng)不要做道德批判，因?yàn)檫@不是個(gè)別現(xiàn)象而是個(gè)社會(huì)問(wèn)題：首先是患者嚴(yán)重輕視醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，政府幾乎0投入，醫(yī)生陽(yáng)光收入太低，才逼良為娼。什么樣的患者造就什么樣的醫(yī)療體系，掛號(hào)費(fèi)100元很多人就開始民怨沸騰了，他們覺得“你只是看了我兩三分鐘而已又不是檢查和開藥和使用器械就這么貴”，結(jié)果就是一方面醫(yī)療服務(wù)被嚴(yán)重低估的價(jià)值要從器械和藥品的回扣里面補(bǔ)回來(lái)，在這個(gè)過(guò)程中盤根錯(cuò)節(jié)的中間商從中漁利，造成巨大浪費(fèi)；

另一方面，臨床利益導(dǎo)向化，呼吸科快變成肺癌?？?，支架泛濫，不掙錢的手術(shù)不掙錢的藥被排擠都是中國(guó)醫(yī)學(xué)界非?？杀默F(xiàn)象；Moreover，臨床風(fēng)氣不正，診療的提高不被重視，床位周轉(zhuǎn)率手術(shù)率才是重點(diǎn)。貴價(jià)器械手術(shù)越多，貴價(jià)藥越多，床位周轉(zhuǎn)率越快，漁利空間越大，醫(yī)院收入越多，灰色收入越多，企業(yè)盈利越多，形成了多贏的利益鏈，輸家就是患者。兩票制有用嗎？我覺得沒用，根本問(wèn)題是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值被嚴(yán)重低估，醫(yī)生陽(yáng)光收入太低，所以醫(yī)生一定會(huì)尋租的，根本問(wèn)題不解決，灰色收入有動(dòng)力，中間商們賬面做成兩票，背地再用其他方法補(bǔ)回來(lái)估計(jì)也不是什么難事。

四、缺乏人文關(guān)懷。

惡性高熱的常染色體顯性遺傳疾病，每?jī)汕司陀幸蝗藬y帶這個(gè)基因，這些人和正常人完全一樣，只有在手術(shù)的時(shí)候吸入全麻藥物（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）后才發(fā)病。骨骼肌細(xì)胞內(nèi)的肌漿網(wǎng)過(guò)度釋放鈣離子，導(dǎo)致了高代謝亢奮狀態(tài)，繼發(fā)心衰腎衰DIC。在沒有特效藥丹曲林的情況下死亡率80%以上。歐美，香港和日本規(guī)定，每個(gè)醫(yī)院和門診外科中心必須貯備丹曲林，定期更換，過(guò)期的丹曲林在每年一次的手術(shù)室惡性高熱的預(yù)演實(shí)習(xí)時(shí)使用。

且定期檢查，一絲不茍，在惡性高熱方面質(zhì)控任何一個(gè)環(huán)節(jié)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院都將面臨訴訟的危險(xiǎn)。在美國(guó)實(shí)習(xí)的時(shí)候，每個(gè)手術(shù)室在最顯眼的地方都貼著惡性高熱的詳細(xì)處理流程。反觀國(guó)內(nèi)，我們是沒有丹曲林這個(gè)藥的，換句話說(shuō)，惡性高熱基因攜帶者在我國(guó)非常不安全，因?yàn)槲覀儑?guó)家覺得這個(gè)是個(gè)小概率事件，所以不值得為小概率的人付出太多的醫(yī)療資源。這本質(zhì)上是個(gè)人文關(guān)懷的問(wèn)題，不好評(píng)判，但是我提醒大家一下，人人都有可能稱為小概率事件。