護(hù)理記錄是指護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作過程中，對(duì)患者生命體征的反映，各項(xiàng)醫(yī)療措施的執(zhí)行以及護(hù)理措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。近年來，隨著護(hù)理人員的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，護(hù)理記錄也越來越規(guī)范，但仍存在一些問題，直接影響了護(hù)理記錄的質(zhì)量，并反映出護(hù)理工作中的一些缺陷，現(xiàn)就這部分問題與同行進(jìn)行探討。

護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，已成為醫(yī)療訴訟中最重要的證據(jù)之一。對(duì)此個(gè)別護(hù)士認(rèn)識(shí)不深，未做到認(rèn)真巡視病房、仔細(xì)觀察病情變化、真正落實(shí)護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)后客觀記錄護(hù)理過程，而僅憑主觀臆造或抄寫醫(yī)生的病情記錄來完成護(hù)理記錄，導(dǎo)致記錄中病情描述與病人實(shí)際病情不相符，或記錄的護(hù)理措施、健康指導(dǎo)并沒有完全落實(shí)。

有些護(hù)士為了保持頁面清潔、整齊，習(xí)慣用刀片或膠布去涂改原有字跡，甚至對(duì)一些關(guān)鍵數(shù)據(jù)或文字進(jìn)行涂改，或整頁記錄由一名護(hù)士重新抄寫，失去了護(hù)理記錄的法律憑據(jù)作用和臨床實(shí)際價(jià)值。