嚴重心率失常-護士考試精華：

一、概述：

心律失常是指心跳的速率和節(jié)律發(fā)生改變。嚴重心律失常是指由于心律失常而引起的嚴重血流動力學(xué)改變，并威脅病人的生命。常見的嚴重心律失常包括：快速型心律失常中的陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動、快速心房顫動、心房撲動等；緩慢型心律失常中的嚴重竇性心動過緩、高度竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯及完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。

二、病情評估：

快速型心律失常可使心臟病的病人發(fā)生心絞痛、心力衰竭、肺水腫、休克。緩慢型心律失常可發(fā)生阿-斯綜合征，引起暈厥或抽搐。

1.主要癥狀：

（1）頭昏、乏力。

（2）心悸、胸悶、暈厥，甚至抽搐、昏迷等。

2.體征：

（1）聽診：（率律音）

①心率加快或減慢；

②心律不齊；

③心音有雜音或奔馬律。

（2）血壓改變：快速性心律失常會引起血壓下降。

（3）心電圖改變：因心律失常的類型不同，12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查了解心電圖各波的形態(tài)、節(jié)律、頻率與P-R間期等，以及P波與QRS的關(guān)系。

（4）有室早的Q-T間期延長綜合征，易演變?yōu)槭倚孕膭舆^速或心室顫動，AMI早期出現(xiàn)嚴重的室早往往是心室顫動的先兆。

三、急救護理：

1.吸氧保持呼吸道通暢，持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，開始流量為4～6L/min，穩(wěn)定后改3～4L/min.觀察氧療情況，根據(jù)病情變化進行調(diào)節(jié)和記錄。

2.立即開通靜脈通道，確保靜脈通道通暢，給予靜脈套管針留置，滴速＜40滴/分。

3.絕對臥床休息，去除誘發(fā)因素，保持病室安靜。床邊備除顫儀、起搏器、吸引器等搶救儀器和搶救藥品，以備急用。

4.床邊全導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護記錄。嚴密觀察并記錄動態(tài)心電監(jiān)測變化，如心率、心律、血壓、SPO2變化及ST段改變，T波有無異?；虺霈F(xiàn)Q波等，并做好電復(fù)律準(zhǔn)備。

5.根據(jù)醫(yī)囑正確及時使用不同的抗心律失常藥物。熟練掌握常用抗心律失常藥的濃度、劑量、用法，及藥物的作用和副作用。

6.藥物的觀察：

（1）利多卡因過量會出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、煩躁等意識改變、抽搐以及心跳變慢等。

（2）可達龍會引起血管擴張、血壓下降，應(yīng)注意血壓波動、Q-T間期延長。

（3）使用硫酸鎂、苯妥英鈉時，應(yīng)注意監(jiān)測呼吸、血壓、心率的變化。

7.臨床評估：

（1）嚴密觀察生命體征及意識情況，注意病人的癥狀持續(xù)時間和頻繁程度，有無改善。如有意識喪失、心搏呼吸停止，應(yīng)立即進行CPR.

（2）心電監(jiān)護：嚴密觀察并記錄動態(tài)心電監(jiān)測變化，如心率、心律、血壓變化及ST段改變，并做好電復(fù)律準(zhǔn)備。

（3）動態(tài)觀察血氣分析、電解質(zhì)、心肌酶譜。

8.做好心理護理，消除緊張、恐懼心理，避免情緒激動。

9.并發(fā)癥的觀察與預(yù)防：

（1）病人出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或突發(fā)氣促、發(fā)紺、心尖部奔馬律等，常為心力衰竭的早期表現(xiàn)。

（2）若患者出現(xiàn)血壓下降、脈率增快、面色蒼白、尿量減少（＜20ml/h＝等，應(yīng)警惕心源性休克的發(fā)生。

四、特殊心率失常的急救措施：

（一）室性心動過速、心室撲動和心室顫動的急救措施：

1.電復(fù)律：

當(dāng)心室顫動、心室撲動或室性心動過速伴有低血壓、休克、急性心肌梗死、心力衰竭和腦血流灌注不足時，應(yīng)迅速電復(fù)律。

2.藥物治療：

（1）胺碘酮（可達龍）：對于頑固性心室顫動、室性心動過速連續(xù)三次電擊無效可優(yōu)選胺碘酮。

（2）利多卡因：首次1～1.5mg/kg靜推，無效可重復(fù)給藥50～75mg，繼而1～3mg/kg，微泵靜脈維持，總極量為3mg/kg.

（3）普魯卡因胺：利多卡因無效可考慮使用，靜注20～30mg/min，直至轉(zhuǎn)為竇性心律，總極量為17mg/kg，或以1.0g溶于5%葡萄糖溶液250ml中滴注，2～4ml/min，總量不超過1.0g.

（4）苯妥英鈉：適用于洋地黃中毒引起的室性心動過速，以125～250mg稀釋于20ml生理鹽水緩慢靜注。

（5）硫酸鎂：適用于急性心肌梗死或高血壓患者的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。以25%硫酸鎂10ml用生理鹽水稀釋至40ml，靜脈緩慢注射。

（6）其他抗心律失常藥物：慢心律、心律平（普魯帕酮）、溴芐銨等。

3.起搏治療：室性心動過速如發(fā)生在心動過緩的基礎(chǔ)上，如病竇綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等，經(jīng)安裝起搏器起搏后可不再發(fā)作。

4.手術(shù)治療：常規(guī)藥物治療無效者可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式有心內(nèi)膜心室切開術(shù)、心內(nèi)膜切除術(shù)。

（二）心動過速的急救措施：

1.如心室率大于150次/分，準(zhǔn)備立即電復(fù)律，如心室率小于150次/分，常不予立即電復(fù)律。

2.心房顫動或心房撲動：心室率較快。

（1）可靜脈推注西地蘭0.4mg，必要時1小時后可重復(fù)推注0.2～0.4mg，以減慢心室率。

（2）胺碘酮和奎尼丁口服。

（3）β受體阻滯劑如心得安或異搏定5mg靜推，或普魯卡因胺30mg/min靜推。

（4）電復(fù)律：如心室率極快、藥物治療無效、循環(huán)不穩(wěn)定、血壓降低、出現(xiàn)重要器官低灌注狀態(tài)時，可用胸外同步直流電擊復(fù)律。

3.陣發(fā)性室上性心動過速：

（1）刺激迷走神經(jīng)：

①屏氣法：深吸一口氣后屏氣，再竭力作呼氣動作，直至不能堅持屏氣為止。

②嘔吐：用壓舌板刺激患者咽喉部誘發(fā)嘔吐。

③壓迫頸動脈竇：病人仰臥，頭后仰，偏向按壓對側(cè)，用手指在頸部與甲狀軟骨上緣同水平捫得搏動最明顯處，用手指向頸椎壓迫，不能兩側(cè)同時按，每次不超過5～10秒。

④壓迫眼球：病人仰臥，以手指壓迫一側(cè)或兩側(cè)眼球約10秒，避免用力過猛，以免引起視網(wǎng)膜剝離，青光眼或高度近視者禁用。

（2）藥物治療：

①心律平（普魯帕酮）：適用于預(yù)激綜合征伴室上性心動過速。

②可達龍（胺碘酮）：以150mg加入生理鹽水中緩慢靜脈推注。對潛在的病竇綜合征患者宜慎用。

③異博定（維拉帕米）：以5mg加入生理鹽水20ml中緩慢靜脈推注，應(yīng)注意心率與血壓。伴預(yù)激綜合征者禁用。

④西地蘭：適用于室上性心動過速伴心衰患者。以0.4mg加入生理鹽水20ml中緩慢靜脈推注醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)整理。伴預(yù)激綜合征者禁用。

⑤腺苷：6mg快速靜注，若無效1～2分鐘后再靜脈注射12mg，一次注射量不宜超過20mg，以免誘發(fā)阿-斯綜合征。病竇綜合征患者禁用，冠心病及老年人慎用。

（3）使用藥物轉(zhuǎn)律時必須心電監(jiān)護，邊推注藥物邊觀察，轉(zhuǎn)律成功立即停止推注，以免引起竇性停止或房室傳導(dǎo)阻滯；無心電監(jiān)護條件時，應(yīng)邊聽心音邊推注藥物。

（4）使用心律平（普魯帕酮）、異搏定、ATP及西地蘭時，如一次轉(zhuǎn)律不成功須多次用藥時，應(yīng)注意防止過量，對于老年人和長期服用此類藥物者，應(yīng)提醒醫(yī)生酌情減量，對病態(tài)竇房結(jié)綜合征者禁用，以防引起心搏驟停。

（三）心動過緩的急救措施：

1.嚴重的竇性心動過緩主要治療基本病變，如果心室率低于45次／分并有頭暈甚至?xí)炟蕰r，可酌情給予阿托品0.3mg口服，每日3次，或肌注阿托品0.5～1.0mg，必要時可直接靜脈推注。異丙腎上腺素口服10mg，每日3次，如伴低血壓者可口服麻黃素25mg，每日3次。若藥物治療無效仍有暈厥反復(fù)發(fā)作，必要時可安置人工心臟起搏器。

2.Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)給予藥物治療。

（1）阿托品0.5～2mg靜推注射，適用于房室結(jié)阻滯的病人。

（2）異丙腎上腺素1～4μg/min靜脈注射，用法：1mg加入5%葡萄糖液或生理鹽水500ml中緩慢靜滴，滴速隨心率調(diào)節(jié)；或1mg加49ml生理鹽水微泵注射，3ml/h開始根據(jù)心率調(diào)節(jié)，控制心率在60～70次/分。對于心肌梗死的病人，異丙腎上腺素應(yīng)慎用，可能會導(dǎo)致心律失常。

（3）對癥狀明顯、心室率減慢者，應(yīng)及時給予臨時性起搏和永久性起搏治療。

（4）阿-斯綜合征時立即CPR，行緊急導(dǎo)管起搏術(shù)。