肝性腦病的各期臨床表現(xiàn)是怎樣的 ?
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肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而很不一致。急性肝性腦病常見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰喝,誘因不明顯,患者在起病數(shù)周內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡,昏迷前可無(wú)前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病,由于大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致,多見(jiàn)于肝硬化患者和 ( 或 ) 門腔分流手術(shù)后,以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn),常有攝入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見(jiàn)的肝性腦病起病緩慢,昏迷逐步加深,最后死亡。
根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變,將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。
一期 ( 前驅(qū)期 ) 輕度性格改變和行為失常,如欣快激動(dòng)或淡漠少言,衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答準(zhǔn)確,但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼 ( 擊 ) 樣震顫 (flapping tremor 或 asterix- is) ,亦稱肝震顫,即囑患者兩臂平伸,肘關(guān)節(jié)固定,手掌向背側(cè)伸展,手指分開(kāi)時(shí),可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜,掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘,醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周,有時(shí)癥狀不明顯,易被忽視。
二期 ( 昏迷前期 ) 以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。定向力和理解力均較差,對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂,不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖 ( 如搭積術(shù)、用火柴桿擺五角星等 ) ,言語(yǔ)不清、書(shū)寫障礙、舉止反常也很常見(jiàn)。多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò),晝睡夜醒,甚至有幻覺(jué)、恐懼、狂躁,而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征,如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣孿及 babinski 征陽(yáng)性等。此期撲翼樣震顫存在,腦電圖有特征性異常。患者可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。
三期 ( 昏睡期 ) 以昏睡和精神錯(cuò)亂為主,各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重,大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài),但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話,但常有神志不清和幻覺(jué)。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力降低,四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征常呈陽(yáng)性,腦電圖有異常波形。
四期 ( 昏迷期 ) 神志完全喪失,不能喚醒。淺昏迷時(shí),對(duì)痛剌激和不適體位尚有反應(yīng),腱反射和肌張力仍亢進(jìn);由于患者不能合作,撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí),各種反射消失。 肌張力降低,瞳孔常散大,可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣孿和換氣過(guò)度。腦電圖明顯異常。
以上各期的分界不很清楚,前后期臨床表現(xiàn)可有重疊,病情發(fā)展或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)時(shí),程度可進(jìn)級(jí)或退級(jí)。少數(shù)慢性肝性腦病患者由于中樞神經(jīng)不同部位有器質(zhì)性損害而出現(xiàn)智能減退、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征陽(yáng)性或截癱,這些表現(xiàn)可能暫時(shí)存在,也有成為永久性的。
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