2005年歐洲泌尿外科會(huì)議膀胱癌診斷治療綱要
膀胱癌診斷治療指南是歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)制訂的泌尿外科腫瘤診治指南之一,并經(jīng)EAU腫瘤外科工作組批準(zhǔn),于2005年在土耳其伊斯坦布爾召開的年會(huì)上通過。
1 淺表性膀胱腫瘤
1.1 淺表性膀胱腫瘤的分期（2002年TNM分期）
Ta:乳頭狀無浸潤
Tis:原位癌
T1:侵犯黏膜固有層
T2:肌層
T2a:不超過肌肉層的一半
T2b:超過肌肉層的一半
T3:超過肌層
T3a:顯微鏡下超過肌層
T3b:膀胱外包塊
T4:腫瘤侵犯前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁
T4a:前列腺、子宮、陰道
T4b:盆壁、腹壁
N1:單個(gè)≦2cm淋巴結(jié)
N2:單個(gè)2~5cm淋巴結(jié),多個(gè)淋巴結(jié)≦5cm
N3:>5cm
1.2 淺表性膀胱腫瘤的特點(diǎn)
Ta期:腫瘤局限于膀胱上皮內(nèi),具有乳頭狀外觀,而且并不穿透黏膜固有層及逼尿肌。
T1期:發(fā)生于上皮內(nèi),但穿透基底膜,侵犯固有層但并沒到達(dá)逼尿肌。
Cis:局限于上皮內(nèi)的高分級(jí)腫瘤,具有平坦的非乳頭狀外觀。Cis可以局限性發(fā)生,可以彌散性發(fā)生,也可以與乳頭狀腫瘤伴隨發(fā)生。Cis區(qū)域黏膜變紅,輕度抬高,但有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)。
1.3 淺表性膀胱腫瘤的治療及組織學(xué)診斷
Ta期及T1期腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療為經(jīng)尿道切除術(shù)(TUR),徹底切除肉眼可見的腫瘤,包括肌層。TUR不能徹底切除Cis期腫瘤。Cis期腫瘤的診斷需要膀胱壁多處活檢與尿細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用。
對(duì)于所有的淺表性膀胱腫瘤,均推薦輔助性灌注治療來預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)以及進(jìn)展。輔助灌注治療的選擇主要是基于腫瘤復(fù)發(fā)與進(jìn)展的危險(xiǎn)性。淺表性膀胱腫瘤可以分為高危組、中危組以及低危組。
1.4 預(yù)后因素
低危組:單個(gè),TaG1,直徑≤3cm。
高危組:T1G3,多中心,或者高復(fù)發(fā),Cis。
中危組:所有其他類型腫瘤,Ta~1,G1~2,多發(fā),直徑>3cm。
對(duì)于實(shí)體性低危TaG1病變的最佳治療是徹底的TUR以及手術(shù)結(jié)束后6h內(nèi)的灌注化療,藥物為MMC、表柔比星、doxorubicine。立刻灌注治療是標(biāo)準(zhǔn)方式,化療藥物是可選的。
中危膀胱腫瘤的治療包括徹底的TUR,如果第1次TUR的徹底性可疑時(shí),4~6周后可再次行TUR。
輔助灌注化療是必需的,但關(guān)于使用的化療藥物以及方案尚未達(dá)到共識(shí)。灌注化療的主要目的是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)以及防止進(jìn)展,其中與臨床關(guān)系最密切的是腫瘤復(fù)發(fā)。灌注化療可以預(yù)防復(fù)發(fā),但不能防止進(jìn)展,而且伴隨有輕度的副作用。
卡介苗(BCG)灌注免疫治療效果好于灌注化療,灌注免疫治療不僅可以預(yù)防復(fù)發(fā),而且可以防止某些腫瘤發(fā)展為肌層浸潤,但BCG有較大的毒性。BCG是高危腫瘤的首選藥物。
維持治療是必需的,但維持治療的藥物以及方案還沒有共識(shí)。
低危腫瘤的推薦治療:1.徹底的TUR。2.化療藥物與手術(shù)后6h內(nèi)灌注治療。
中危腫瘤的推薦治療:1.徹底的TUR。2.如果第1次TUR徹底性可疑,4~6周后再次行TUR。術(shù)后:a不超過1年的輔助灌注治療,藥物以及用藥方案可選。b輔助BCG免疫治療,根據(jù)副作用的程度使用全劑量或者減量。方案:維持治療至少1年,3年內(nèi)可以選擇性使用BCG。
高危腫瘤的推薦治療:1.徹底的TUR。2. 4~6周后再次行TUR。術(shù)后:a輔助BCG灌注免疫治療,根據(jù)副作用的程度使用全劑量或者減量。維持治療方案:維持治療至少1年,3年內(nèi)可以選擇性使用BCG。b根治性膀胱切除+尿流改道(可選),或者BCG治療失敗后行根治性膀胱切除+尿流改道(標(biāo)準(zhǔn))。
2 肌肉浸潤以及轉(zhuǎn)移性腫瘤
2.1 分期（2002年肌肉浸潤以及轉(zhuǎn)移性腫瘤TNM分期）
Tx:原發(fā)腫瘤不能被評(píng)價(jià)
T0:無原發(fā)腫瘤的證據(jù)
Ta:乳頭狀無浸潤
Tis:原位癌
T1:侵犯黏膜固有層
T2:肌層
T2a:不超過肌肉層的一半
T2b:超過肌肉層的一半
T3:超過肌層
T3a:顯微鏡下超過肌層
T3b:膀胱外包塊
T4:腫瘤侵犯前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁
T4a:前列腺、子宮、陰道
T4b:盆壁、腹壁
Nx:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能被評(píng)價(jià)
N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N1:單個(gè)≦2cm淋巴結(jié)
N2:單個(gè)2~5cm淋巴結(jié),多個(gè)≦5cm
N3:>5cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被評(píng)價(jià)
M0:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
M1:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
2.2 組織分級(jí)
Gx分化級(jí)別不能被評(píng)價(jià);G1分化良好;G2分化中等;G3低分化/未分化。
在肌肉浸潤性膀胱腫瘤中,沒有低惡性潛能和低分級(jí)的尿路乳頭狀腫瘤。形態(tài)學(xué)上的分類在預(yù)后和治療選擇方面有重要意義:小細(xì)胞癌;移行細(xì)胞癌伴鱗狀、腺性、滋養(yǎng)層分化;肌梭細(xì)胞癌。
3 局部腫瘤
3.1 局部腫瘤的診斷和分期
TUR以及雙合診是對(duì)局部腫瘤估計(jì)的必需手段。CT以及MRI有助于接受新輔助化療或者保留膀胱的治療方法的患者。盆腔淋巴結(jié)切除是精確評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的唯一手段。
治療和分期的推薦手段:必需的臨床評(píng)估；TUR以及雙合診；腫瘤基底部、前列腺部尿
道、膀胱頸部活檢；胸部X線檢查；IVP或者超聲檢查。
3.2 局部腫瘤的治療
局部腫瘤的治療包括:根治性膀胱切除以及淋巴結(jié)清掃術(shù)是肌肉浸潤性膀胱腫瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)方式(T2~T4a,N0,M0),淋巴結(jié)清掃范圍包括從真骨盆直到髂血管分叉處。在一些特殊情況下,可以考慮伴隨或者不伴隨化療的放射治療結(jié)合新輔助化療和輔助化療�；蛘弑Ａ舭螂椎氖中g(shù)結(jié)合新輔助化療和輔助化療。病變持續(xù)存在時(shí)可以考慮做補(bǔ)救性膀胱切除。醫(yī)生的個(gè)人偏好、患者的其他并發(fā)疾病以及患者的年齡可能影響治療方案的選擇。在做根治性膀胱切除術(shù)時(shí),膀胱的鄰近器官,如前列腺、精囊、子宮、部分陰道壁等也需要同時(shí)切除,尿道切緣陰性的患者可以保留尿道。淋巴結(jié)清掃的范圍盡管有爭議,但傾向于清掃至主動(dòng)脈分叉處的擴(kuò)大根治術(shù)。新輔助化療結(jié)合根治性膀胱切除僅能提供較小的幫助�；�于高危患者(T3~T4)或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的輔助化療得出了有爭議的結(jié)果,因此,對(duì)每個(gè)患者的個(gè)體化治療應(yīng)當(dāng)基于每種病理分期的復(fù)發(fā)率。
局部腫瘤的治療建議:a.對(duì)T2~T4a,N0,M0的患者實(shí)施根治性膀胱切除術(shù)。b.區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)。c.T4b患者,需要保留膀胱或者有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者,可以考慮伴隨或者不伴隨化療的放射治療。d.對(duì)不能控制的局部癥狀,可以實(shí)施姑息性放療。e.患者可以實(shí)施個(gè)體化輔助化療。
4 轉(zhuǎn)移性疾病的治療
系統(tǒng)的化療可以使70%的轉(zhuǎn)移性膀胱移行細(xì)胞癌患者緩解,但很少能獲得治愈.化療結(jié)果的預(yù)后因素包括堿性磷酸酶,年齡>60歲,其他臟器轉(zhuǎn)移等.化療后可以考慮手術(shù).現(xiàn)在的化療方案包括順鉑、紫杉醇、甲氨喋呤、長春新堿、二氟脫氧胞嘧啶核苷。
轉(zhuǎn)移性疾病的治療建議采用以順鉑為主的多種藥物聯(lián)合化療。
5 根治性膀胱切除術(shù)后的尿流改道
有四種可選的方案:回腸導(dǎo)管術(shù)、原位膀胱替代、可控性儲(chǔ)尿囊、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。每種手術(shù)方式都有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。膀胱替代是許多治療中心的首選方案,在生活質(zhì)量方面,其長期效果是滿意的。對(duì)社會(huì)、軀體以及功能活動(dòng)僅有輕度影響。比較復(fù)雜手術(shù)的禁忌證主要是精神性疾病、預(yù)期壽命短、肝腎功能損害等。原位膀胱替代的禁忌證為前列腺部尿道TCC、膀胱頸部(女性)廣泛的Tis、術(shù)前高劑量的放射治療、復(fù)雜性尿道狹窄、術(shù)前存在尿失禁(女性)。
根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道的建議:a.對(duì)準(zhǔn)備行尿流改道的患者告知改道的方式。b手術(shù)方
式的確定必須與患者達(dá)成共識(shí)。
6 治愈性治療后的隨訪
6.1 根治性膀胱切除后(每3~4個(gè)月)
a.體格檢查、尿液分析、血肌酐以及血?dú)夥治�、腹部B超、胸部X線。b.抽液加藥注射剩余的尿道,評(píng)價(jià)上尿路以防PTis,腹部CT,對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行骨掃描。
6.2 放療后
膀胱鏡檢查、尿細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔CT、腹部B超、胸部X線檢查。

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