酒精性肝病診斷標準(草案)
中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組
酒精性肝病表現(xiàn)多樣，初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。在嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭。
一、 酒精性肝病臨床診斷標準
目前，我國乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染較為常見，因此，在診斷上應(yīng)考慮區(qū)分為單純酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染。
(一)酒精性肝病
1. 有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量>40g/d，女性略低；或2周內(nèi)有暴飲史。
2. 禁酒后血清ALT和AST明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，即在2倍正常上限值（ULN）以下。如禁酒前ALT和AST<2.5ULN者則禁酒后應(yīng)降至1.25ULN以下。
3. 下列2項中至少1項陽性：(1)禁酒后腫大的肝臟1周內(nèi)明顯縮小，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常；(2)禁酒后GGT活性明顯下降，4周后降至1.5ULN以下，或小于禁酒前40%。
4. 除外病毒感染、代謝異常和藥物等引起的肝損傷。
(二)酒精性肝病合并肝炎病毒感染
1. 肝炎病毒現(xiàn)癥感染標志陽性。
2. 禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明顯外，其他符合酒精性肝病診斷標準。
3. 通常禁酒4周后ALT和AST均應(yīng)下降至3ULN以下，禁酒前<3ULN者則應(yīng)至少下降70%。
未能符合上述條件者，應(yīng)取得組織學診斷證據(jù)。下列項目可供診斷參考：AST/ALT＞2，血清糖缺失轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）增高，平均紅細胞容積（MCV）增高，酒精性肝細胞膜抗體陽性，血清谷氨酸脫氫酶（GDH）/鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶（OCT）＞0.6，以及早期CT測定肝體積增加（＞720cm3/m2體表面積）。應(yīng)注意在Ⅱ型醛脫氫酶（ALDH2）活性低下者，即使飲酒折合酒精量＜40g/d也會發(fā)生酒精性肝病。酒精量換算公式為：飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）＝g
二、酒精性肝病的組織學診斷
酒精性肝病的組織學診斷可分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化4型。
1. 酒精性脂肪肝：在酒精性肝病的組織學改變中，酒精性脂肪肝出現(xiàn)最早，出現(xiàn)率也最高。形態(tài)學上尚不能與其他原因引起的脂肪肝區(qū)別，因此診斷須依靠臨床資料。低倍鏡下，脂肪變性和脂肪貯積的肝細胞占肝小葉1/3～1/2為輕度脂肪肝；占肝小葉1/2～2/3為中度脂肪肝；占小葉2/3以上者或肝細胞彌漫脂肪變性呈魚網(wǎng)狀者為重度脂肪肝。部分可表現(xiàn)為泡沫狀特殊類型的小滴型脂肪化。
2. 酒精性肝炎：酒精性肝炎組織學特點是：(1)肝細胞明顯腫脹呈氣球樣變，尤為小葉中央的肝細胞，氣球樣變性的肝細胞內(nèi)有時可見巨大的線粒體，甚至有不同程度的壞死；(2)門管區(qū)和小葉內(nèi)有明顯嗜中性多型核細胞浸潤，有聚集在壞死和含酒精透明小體（alcohol hyaline body）的肝細胞周圍的傾向；(3)肝細胞漿內(nèi)有凝集傾向，酒精透明小體出現(xiàn)率高。
3. 酒精性肝纖維化：表現(xiàn)為細胞外間質(zhì)，包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原和層粘連蛋白在肝中央靜脈周圍和肝細胞周圍沉積，形成所謂肝細胞周圍纖維化。隨著纖維化進展，門管區(qū)原為輕至中等程度的纖維沉積增加并擴展，并有細長纖維向小葉內(nèi)延伸，形成所謂“星芒狀纖維化”。
4. 酒精性肝硬化：形成的纖維隔從中央靜脈到門管區(qū)分隔小葉。假小葉纖維隔一般細窄，結(jié)節(jié)較小，大小較均勻，為小結(jié)節(jié)性肝硬化，少數(shù)以小結(jié)節(jié)為主混有大結(jié)節(jié)。同時肝細胞明顯脂肪變，酒精性肝炎的表現(xiàn)仍可存在。肝界板不清，但無碎屑樣壞死。
三、酒精性肝病臨床分型診斷
符合酒精性肝病臨床診斷標準者，其臨床分型診斷如下。
1. 輕型（亞臨床型）酒精性肝�。河虚L期飲酒史，但肝功能檢查基本正常，肝組織學表現(xiàn)為非特異性變化或基本正常，缺乏酒精透明小體和中性粒細胞浸潤。
2. 酒精性脂肪肝：病變主要在肝小葉，低倍鏡下肝小葉中1/3以上肝細胞脂肪變性，無其他明顯組織學改變，未作肝活檢者影像學檢查（CT或B超）有脂肪肝特異性表現(xiàn)。
3. 酒精性肝炎：如未作肝活檢，臨床酒精性肝炎應(yīng)符合下列診斷標準和附加項目中3項或以上。診斷標準：(1)飲酒量增加可作為發(fā)病或惡化的誘因；(2)AST為主的血清轉(zhuǎn)氨酶升高；(3)血清膽紅素升高（＞34.2μmol/L）。附加項目：(1)腹痛；(2)發(fā)熱；(3)外周血象白細胞增加；(4)ALT增高＞1.5ULN；(5)GGT增高＞2ULN。
4. 酒精性重型肝炎（肝功能衰竭）：酒精性肝炎合并肝性腦病等肝功能衰竭表現(xiàn)，或出現(xiàn)嚴重內(nèi)毒素血癥、急性腎功能衰竭和消化道出血等，盡管禁酒，肝臟持續(xù)腫大，凝血酶原活動度<40%，白細胞明顯增高，組織學可見多數(shù)酒精透明小體和嚴重肝細胞變性壞死。本型包含合并肝硬化者，但晚期肝硬化者除外。
5. 酒精性肝纖維化和（或）肝硬化：據(jù)臨床和實驗室檢查很難診斷酒精性肝纖維化。在未作肝活檢情況下，應(yīng)結(jié)合臨床影像學檢查結(jié)果。血清學檢查，如透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、層粘連蛋白（LN）和Ⅳ型膠原等標志物有助于臨床診斷。在診斷為肝硬化時應(yīng)區(qū)分為代償性和失代償性。

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