基 本 內(nèi) 容
輔助手段和
時間分配
一,小兒的體液的代謝特點:
(一)小兒的體液的總量和分布:(占體重的%)
年齡 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液 體液總量
間質(zhì)液 血漿
新生兒 35 40 5 80
年長兒 40 20 5 65
成 人 40 15 5 60
(二)體液中電解質(zhì)的成分:
1,新生兒生后數(shù)天排能力差-→酸中毒,尤其是代酸-→血K+,Cl-,HPO42-,乳酸根↑,HCO3-↓.
2,母體主動向胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)鈣,酸中毒以及胎兒相對的甲狀旁腺功能↓-→血Ca2+,磷升高,生后不久血Ca2+↓,血磷仍高.
3,新生兒腎臟保鈉功能較差,尤其是早產(chǎn)兒尿排鈉量是足月兒的3倍-→血Na+↓.
(三)水的代謝:★
1,小兒水代謝旺盛,嬰兒每日攝入和排出的水量為體液總量的1/2,而成人為1/7,易致脫水和水腫.
2,每日排出的水量包括:①不顯性失水;②汗液的排出;③大便中的水分;④尿液,并與成熟程度,呼吸頻率,體溫(體溫每升高1℃,則多消耗0.5ml/Kg.h),濕度變化和特殊治療(如光療15-20ml/Kg.d)有關(guān).
3,小兒每日保留攝入水分的0.5-3%用于生長發(fā)育.
(四)水,電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:
Ⅰ,脫水:★是指由于水?dāng)z入不足/和或喪失量過多而引起的液體總量,尤其細(xì)胞外液量的減少,同時伴電介質(zhì)的丟失.
A,脫水程度:指因疾病所造成的液體損失量,臨床上常根據(jù)患兒的神態(tài),皮膚彈性,眼窩,前囟,眼淚,口唇粘膜和尿量等來估計脫水程度.
5分鐘結(jié)合投影儀講解.
5分鐘.
5分鐘.
35分鐘結(jié)合臨床實際和投影儀重點講解與腹瀉相關(guān)的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂.
1,輕度脫水:失水量約為體重的5%左右(50ml/Kg),患兒精神稍差,略煩躁不安,皮膚干燥,彈性尚可,眼窩和前囟稍凹陷,哭時有淚,口唇略干,尿量稍減少.
2,中度脫水:失水量約為體重的5-10%(50-100ml/Kg),患兒精神萎靡或煩躁不安,皮膚蒼白,干燥,彈性較差,眼窩和前囟明顯凹陷,哭時淚少,口唇干燥,四肢稍涼,尿量明顯減少.
3,重度脫水:失水量約為體重的10%以上(100-120ml/Kg),患兒呈重病容,精神極度萎靡,表情淡漠,昏睡或昏迷,皮膚發(fā)灰或有花斑紋,干燥,彈性極差,眼窩和前囟深陷,哭無淚,口唇極度干燥,因血容量明顯減少而出現(xiàn)休克癥狀-心音低鈍,脈細(xì)速,血壓下降,四肢厥冷,尿量極少或無尿.
B,脫水的性質(zhì):是指體液滲透壓的改變,根據(jù)水和電解質(zhì)損失比例的不同,可分為等滲性(最常見),低滲性(其次)和高滲性脫水(少見).
1,等滲性脫水:指由于嘔吐,腹瀉,胃腸引流,進(jìn)食不足或急性感染伴高熱等引起的水和電解質(zhì)成比例地丟失,血漿滲透壓保持正常范圍,血清鈉為130-150mmol/L.臨床上表現(xiàn)為循環(huán)血容量和細(xì)胞外液減少,而細(xì)胞內(nèi)液無改變,出現(xiàn)一般的脫水癥狀如口渴,皮膚彈性差,眼窩和前囟凹陷,口唇干,四肢涼和尿量減少等.
2,低滲性脫水:常因嚴(yán)重或長期的脫水,大量利尿,補(bǔ)充非電解質(zhì)液體或營養(yǎng)不良并發(fā)脫水等引起的電解質(zhì)(主要指鈉)的丟失量比水多,血清鈉150mmol/L,而使機(jī)體呈高滲狀態(tài),細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞外液,血容量得到一定的補(bǔ)充,脫水癥狀較輕,而細(xì)胞內(nèi)脫水,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)突出--煩躁后出現(xiàn)嗜睡,幻覺,昏迷及抽搐等,還可出現(xiàn)煩渴,發(fā)熱,皮膚干燥等,預(yù)后較差.
Ⅱ,酸堿平衡紊亂:人體正常PH在7.35-7.45之間,通過肺和腎來調(diào)節(jié)=20/1的比例平衡.
1,代謝性酸中毒:★是兒科中最常見的酸堿平衡紊亂,由于↑或↓所致.
A,常見原因有:①酸性物質(zhì)攝入過多,酸性代謝產(chǎn)物生成過多或排出障礙-如攝入水楊酸鹽,氯化銨等酸物質(zhì),休克, 心臟驟停,腎衰,酮癥酸中毒等;②體內(nèi)堿性物質(zhì)大量丟失-嚴(yán)重腹瀉,低位腸梗阻,腎小管性酸中毒等.
B,臨床表現(xiàn):根據(jù)CO2CP值將酸中毒分為輕度(13-18mmol/L),中度(9-13mmol/L)和重度(<9mmol/L).輕者常被原發(fā)病所掩蓋,重癥中最突出的表現(xiàn)為呼吸深而快,有時呼出氣中帶爛蘋果味,并可有精神萎靡,嗜睡或煩躁不安,惡心,嘔吐,口唇呈櫻桃色等.
2,代謝性堿中毒:是由于↓或↑所致.
A,常見原因有:①各種原因的高位腸梗阻或長期胃管吸引-→鹽酸大量丟失-→低氯性堿中毒;②堿性藥物攝入過多或長期利尿;③低鉀血癥-→K+外移(Na+-K+,K+-H+交換↑),細(xì)胞外液↓,遠(yuǎn)曲小管排K+↓,排↑→反常性酸性尿,低鉀性堿中毒等.
B,臨床表現(xiàn):輕者常被原發(fā)病所掩蓋,重癥病例CO2CP值常在35mmol/L以上,出現(xiàn)呼吸慢而淺,口唇和手足發(fā)麻,頭昏,煩躁和精神興奮,并可出現(xiàn)低鈣驚厥等.
3,呼吸性酸中毒:常因肺的通氣和或換氣功能障礙所致,如①呼吸系統(tǒng)本身疾病-重癥肺炎,肺不張,肺水腫,哮喘,氣胸等;②神經(jīng)或肌肉疾病-格林巴利綜合征,低鉀血癥等引起呼吸肌麻痹;③因藥物,腦外傷,炎癥等引起的呼吸中樞抑制等.
臨床表現(xiàn):頭痛,乏力,氣促,紫紺和胸悶等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄,昏迷,甚至因高鉀血癥而致心室纖顫或心跳驟停.
4,呼吸性堿中毒:常因①高熱,腦炎,長時間的劇烈啼哭等;②使用人工輔助呼吸不當(dāng)-呼吸過頻,過深,潮氣量過大,持續(xù)時間過長等引起的肺換氣過度增加所致.臨床出現(xiàn)呼吸快深,余同代堿.
5,呼酸合并代酸:較常見,多因肺的通氣和換氣功能障礙,CO2排出障礙出現(xiàn)呼酸,同時機(jī)體缺氧出現(xiàn)代酸.
Ⅲ,電解質(zhì)紊亂:
1,低鉀血癥:★鉀是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子,正常血K+為3.5-5.5mmol/L,當(dāng)血K+5.5mmol/L.
A,原因有①排出減少-急慢性腎衰,長期用保鉀利尿劑又同時補(bǔ)鉀等;②進(jìn)入或產(chǎn)生過多-靜脈輸入含鉀液體過多過快,嚴(yán)重創(chuàng)傷,燒傷,溶血等;③酸中毒等.
B,臨床表現(xiàn):
a,神經(jīng)肌肉系統(tǒng):當(dāng)血K+>7mmol/L時可出現(xiàn)四肢口唇麻木,面色蒼白,全身軟弱無力,嗜睡,甚至與低鉀相似,出現(xiàn)呼吸肌和四肢麻痹,腱反射減弱或消失.
b,心臟:心肌應(yīng)激性下降-→心率緩慢,心律失常,傳導(dǎo)阻滯,心室纖顫或心臟舒張期停搏等.
治療:
原則:1,停止補(bǔ)鉀.2,迅速降低血鉀濃度(①補(bǔ)充堿性液體-5%碳酸氫鈉3-5ml/Kg;②50%GS+胰島素→糖原合成,促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;③陽離子交換樹脂;④腹透,血透,以加強(qiáng)鉀的排出).3,防治心律失常(10%葡萄糖酸鈣0.5ml/Kg-與鉀有拮抗作用,可緩解鉀對心肌的毒性作用).4,治療原發(fā)病.
3,低鈣血癥:★正常血鈣為2.24-2.7mmol/L.
A,病因有①原發(fā)性,繼發(fā)性維生素D缺乏性佝僂病;②原發(fā)性,繼發(fā)性抗維生素D和維生素D依賴;③腹瀉等.
臨床表現(xiàn):喉痙攣,手足搐搦(助產(chǎn)士手)和驚厥.
當(dāng)血鈣降低而未發(fā)生抽搐時常有下列陽性體征:
①陶瑟氏征(Trousseau征):將血壓計袖帶縛于上臂,然后打氣至收縮壓和舒張壓之間,維持5分鐘,出現(xiàn)手腕痙攣者為陽性.
②面神經(jīng)征(Chvostek征):叩擊面神經(jīng)(在外耳道的前方),出現(xiàn)眨眼或口角抽動者為陽性.
③腓反射:叩擊腓骨小頭腓神經(jīng)經(jīng)過處,陽性者足背屈曲和內(nèi)收.
4,低鎂血癥:血清鎂<0.65mmol/L.
A,原因有①慢性腹瀉;②長期靜脈高營養(yǎng)的病人;③堿性藥物應(yīng)用過多;④長期用利尿劑等.
B,臨床表現(xiàn):以神經(jīng)興奮性增高為主,出現(xiàn)躊躇,肌肉震顫,手足徐動樣動作,較大兒童有性格的改變,惡心,食欲差等.
二,兒科常用的幾種液體:
(一)非電解質(zhì)溶液:臨床常用5%或10%GS視為無張力液體.
(二)電解質(zhì)溶液:
1,10%NaCl:高滲液體,需稀釋10倍后方為等滲,例:
10%NaCl 10ml+10%GS 90ml=0.9%GNS
2,0.9%NS:臨床常用的等滲液體,但不單獨使用.
5%NaHCO3:常用的堿性液體,有呼吸功能障礙者慎
用,需稀釋4倍方成等滲,例:
5%NaHCO3 10ml+10%GS 30ml=1.4%NaHCO3
11.2%乳酸鈉:常用的堿性液體,有肝功能受損慎
用,需稀釋6倍才成等張液體,例:
11.2%乳酸鈉10ml+10%GS 50ml=1.87%Nal
(三)常用混合液體組方(簡易近似配方):
溶液名稱 10%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 (ml)
1:1液(1/2張) 500 25 /
3:2:1液(1/2張) 500 15 24
2:1(2/3張) 500 30 /
2:1等張含鈉液 250 15 20
1:2(1/3張) 500 15 /
1:4(1/5張) 500 10 /
4:3:2:1(2/3張) 500 20 33
三,治療:★
(一)口服補(bǔ)液:口服補(bǔ)液鹽(ORS)是WHO 1971推薦用以治療急性腹瀉伴輕到中度脫水的一種溶液,其主要成分有氯化鈉3.5g,碳酸氫鈉2.5g(現(xiàn)用枸櫞酸鈉2.9g),氯化鉀1.5g,葡萄糖20g,加水至1000ml即配成,張力為2/3張.
1,機(jī)理:主要是通過Na+和葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收(目前認(rèn)為2-3%葡萄糖濃度有促進(jìn)Na+和水最大限度的吸收),水和Cl-通過被動吸收方式進(jìn)入血循環(huán),而達(dá)到治療目的.
2,用法:適用于輕-中度脫水的神志清楚的患兒.
A,預(yù)防量:
年齡 每次大便后應(yīng)給ml數(shù) 總量ml/日
10y 隨他喝 2000
B,治療量:前4-6小時的用量=體重Kg×75ml.
年齡 新生兒-5m 5m-1y 1-3y 3-8y >8y
體重(Kg) 20
用量(ml) 200-400 400-600 600-800 800-1000 1000-2000
4-6小時內(nèi)喂完,觀察療效并進(jìn)行評估,無脫水情況者改用預(yù)防量,而病情加重者改靜脈補(bǔ)液.
靜脈補(bǔ)液:
A,總原則:先鹽后糖,先濃后淡,先快后慢,見尿補(bǔ)鉀,抽搐補(bǔ)鈣,無效和營養(yǎng)不良時補(bǔ)鎂.
B,根據(jù)一彈(皮膚彈性差),二陷(眼窩和前囟凹陷),三少(體重,眼淚,尿量減少)可判斷其脫水情況均在中度以上.
C,采取三定(定量,定性和定速),二步(總量分兩步補(bǔ):累積損失量8-10h,繼續(xù)損失和生理需要量14-16h)法.
D,現(xiàn)以第1天的補(bǔ)液為主講解,總量為輕度90-120ml/Kg,中度120-150ml/Kg, 重度150-180ml/Kg.
1,補(bǔ)充累積損失量:
定量:約為總量的1/2-2/3,即輕度50ml/Kg,
中度50-100ml/Kg,重度100-120ml/Kg.
定性:等滲脫水補(bǔ)1/2-2/3張液,低滲脫水補(bǔ)2/3-
等張液,高滲脫水補(bǔ)1/8-1/3張液.
定速:低滲性脫水6-8h,等滲性脫水8-10h滴
完,高滲性脫水補(bǔ)液速度宜慢,應(yīng)在10h以上.
(4)具體補(bǔ)法:
I,擴(kuò)容階段:對重度脫水和中度脫水伴有明顯周圍循環(huán)障礙者,應(yīng)首先進(jìn)行擴(kuò)容:
2:1等張含鈉液20-30ml/Kg,在30-60分鐘內(nèi)靜滴或靜注完,如重度酸中毒伴休克者,可用1.4%NaHCO3等滲液(量和用法同前)擴(kuò)容.
Ⅱ,繼續(xù)階段:累積損失量-擴(kuò)容量,在8h內(nèi)靜滴完(相當(dāng)8-10ml/Kg.h).
Ⅲ,補(bǔ)充繼續(xù)損失量:
a定量:根據(jù)患兒繼續(xù)損失量的多少來補(bǔ):腹瀉患兒約為10-30ml/Kg.d,體溫每升高1℃,應(yīng)多補(bǔ)13ml/Kg.d,呼吸增快者應(yīng)加1.5ml/Kg.h.
b定性:一般用1/3-1/2張液體.
c定速:14-16h內(nèi)用完.
Ⅳ,補(bǔ)充生理需要量:
a定量:能進(jìn)食者,不另補(bǔ),否則按60-80ml/Kg.d量補(bǔ).
b定性:一般用1/5-1/4張液體,同時注意補(bǔ)鉀等.
c定速:14-16h內(nèi)用完.
Ⅴ,糾正酸中毒:有作血氣分析者,可按公式:
補(bǔ)堿mmol數(shù)=(18-所測CO2CPmmol/L)×0.6×體重
即每提高CO2CP 1mmol/L,需補(bǔ)堿液0.6mmol/Kg,
由于1.4%NaHCO3含HCO3-約為150mmol/L,則1ml1.4%NaHCO3含HCO3-0.15mmol,故而每提高CO2CP 1mmol/L,需補(bǔ)等張堿液4ml/Kg→5%NaHCO3 1ml/Kg,11.2%Nal 0.6ml/Kg.
無條件作血氣分析,可按3-5ml/Kg.次補(bǔ)5%NaHCO3.
Ⅵ,補(bǔ)鉀:
常用10%KCl,用量2-3mmol/Kg.d(0.15-0.2g/Kg.d),
補(bǔ)鉀原則:①見尿補(bǔ)鉀,②入院前6小時內(nèi)有尿,③輸液后有尿,④有明確的缺鉀癥狀,體征和相關(guān)檢查就應(yīng)靈活掌握,⑤濃度為0.3%以內(nèi).
Ⅶ,補(bǔ)鈣,鎂:
適用于營養(yǎng)不良,佝僂病或低鈣驚厥患者,按1ml/Kg.次予10%葡萄糖酸鈣+10%GS 10-20ml稀釋緩慢靜推或靜滴,注意心率<60次/分時停用,以防止心跳驟停,防止外滲引起局部組織壞死.
抽搐患兒補(bǔ)鈣無效者,應(yīng)考慮補(bǔ)鎂.臨床上常用25%MgSO4 0.1-0.2ml/Kg深部肌肉注射,Q6h.
2,第二天補(bǔ)液:
以補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量為主,能口服者予 口服補(bǔ)液,不能者繼續(xù)靜脈補(bǔ)液(液量和性質(zhì)等同第一日).
補(bǔ)充說明
補(bǔ)鈉時可按公式:
所需補(bǔ)鈉的mmol數(shù)=(130-測得量)×0.6×體重
在具體補(bǔ)液過程中,還可參考總液量中的總含鈉量:低滲性脫水10-12mmol/Kg,等滲性脫水8-10mmol/Kg,高滲性脫水<5mmol/Kg.
實例講解
患兒,男,8月,因"解黃色稀水樣便4天,伴煩躁少尿半天"入院,查體見嗜睡和煩躁不安交替,前囟和眼窩明顯下陷,哭時淚少,口唇干裂,全身皮膚蒼白,偶見花斑紋,彈性差,四肢發(fā)涼,脈搏細(xì)速,腹脹明顯,腸鳴音消失,腱反射未引出,余查體為見明顯異常.入院后查腎功能示鈉137mmol/L,鉀2.4mmol/L,余正常.
未作其它檢查.請開出當(dāng)天補(bǔ)液醫(yī)囑.
20分鐘結(jié)合投影儀說明.
40分鐘.
40分鐘完成并答疑.

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