醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia ， HAP） 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomical pneumonia ， NP） ， 是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于人院48h 后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院） 內(nèi)發(fā)生的肺炎。國際上多數(shù)報(bào)道HAP 發(fā)病率0. 5 %～1. 0 % ，在西方國家居醫(yī)院感染的第2～4 位；ICU 內(nèi)發(fā)病率15 %～20 % ，其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18 %～60 % ，病死率超過50 %.我國HAP 發(fā)病率1. 3 %～3. 4 % ，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染（占29. 5 %） .HAP 在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與CAP 有顯著不同。

　　本指南從HAP 的特點(diǎn)出發(fā)，并在一定程度上融入一些醫(yī)院感染預(yù)防與控制的理論與實(shí)踐，對(duì)臨床處理提供指導(dǎo)，以期提高HAP 的診斷水平，促進(jìn)抗生素合理應(yīng)用，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，改善預(yù)后，減少發(fā)病。

　　1 　HAP 的臨床診斷依據(jù)同CAP.但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP 的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS 等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP 時(shí)X 線檢查可以陰性， 卡氏肺孢子蟲肺炎有10 %～20 %患者X 線檢查完全正常。

　　2 　HAP 的病原學(xué)診斷與CAP 的要求與步驟相同。必須特別強(qiáng)調(diào)： ①準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP 處理的重要性甚過CAP.②HAP 患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2 次。③呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP 特別是機(jī)械通氣息者的痰標(biāo)本（包括下呼吸道標(biāo)本） 病原學(xué)檢查存在的問題不是假陰性，而是假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外，呼吸道分泌物分離到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭陽性細(xì)菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確。④在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體（真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒） 的檢查。⑤為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。⑥在ICU 內(nèi)HAP 患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療。⑦不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP 的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、追溯感染源、制定有效控制措施。

　　3 　HAP 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)3. 1 　危險(xiǎn)因素　①宿主：老年入、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。②醫(yī)源性：長(zhǎng)期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2 - 受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。③危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性：金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單胞菌：長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS.軍團(tuán)菌：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素。厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入。

　　3. 2 　病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)　輕、中癥：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)�。ㄈ朐骸�5 天、機(jī)械通氣≤4 天） ，無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。重癥：同CAP.晚發(fā)性發(fā)�。ㄈ朐�> 5 天、機(jī)械通氣> 4 天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。

　　4 　HAP 的抗菌治療4. 1 　經(jīng)驗(yàn)性治療　①輕、中癥HAP ：常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌。流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA） 等�？咕�藥物選擇：第二、三代頭抱菌素（不必包括具有抗假單孢菌活性者）β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺類酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。②重癥HAP ：常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌�？咕�藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林/ 克拉維酸、頭孢哌酮/ 舒巴坦鈉、哌拉西林/ 他佐巴坦） ；碳青霉烯類（如亞胺培南） ；必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素（針對(duì)MRSA） ；當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。

　　4. 2 　抗病原微生物治療�、俳瘘S色葡萄球菌（MSSA） 首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素；替代： 頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲口惡唑、氟喹諾酮類。

　　MRSA首選： （去甲） 萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星；替代（須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)） ：氟喹諾酮類、碳青霉烯類或壁霉素。②腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等）

　　首選：第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類（參考藥敏試驗(yàn)可以單用）