營養(yǎng)性缺鐵性貧血(nutritionalirondeficiencyanemia，NIDA)是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少所致。臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點(diǎn)。缺鐵性貧血是小兒最常見的一種貧血，以嬰幼兒發(fā)病率最高，嚴(yán)重危害小兒健康，是我國重點(diǎn)防治的小兒常見病之一。
[鐵的代謝]
(一)鐵的代謝
1．人體內(nèi)鐵元素的含量及其分布 正常人體內(nèi)的含鐵總量隨著年齡、體重、性別和血紅蛋白水平的不同而異。體內(nèi)總鐵量正常成人男性約為50mg／kg，女性約為35mg／kg，新生兒約為75mg／kg�？傝F量中約64％用于合成血紅蛋白，3．2％合成肌紅蛋白，32％以鐵蛋白及含鐵血黃素形式貯存于骨髓、肝和脾內(nèi)；微量(<1％)存在于含鐵酶內(nèi)和以運(yùn)轉(zhuǎn)鐵形式存在于血漿中。
2．鐵的來源 鐵的來源主要有二：
(1)從食物中攝取鐵：食物中的鐵分為血紅素鐵和非血紅素鐵，前者吸收率高而后者吸收率較低。動物性食物含鐵高且為血紅素鐵，吸收率達(dá)10％一25％；母乳與牛乳含鐵量均低，但母乳的鐵吸收率比牛乳高5～6倍。植物性食物中的鐵屬非血紅素鐵而吸收率低(1．7％～7．9％)。
(2)紅細(xì)胞釋放的鐵：體內(nèi)紅細(xì)胞衰老或破壞所釋放的血紅蛋白鐵幾乎全部被再利用。
3．鐵的吸收和運(yùn)轉(zhuǎn) 食物中的鐵主要以Fe2’形式在十二指腸和空腸上段被吸收。進(jìn)入腸粘膜細(xì)胞的Fe2+被氧化成Fe3+，其中一部分與細(xì)胞內(nèi)的去鐵蛋白(apoferritin)結(jié)合，形成鐵蛋白(ferritin)暫時(shí)保存在腸粘膜細(xì)胞中；另一部分與細(xì)胞漿中載體蛋白結(jié)合后移出胞外進(jìn)入血液，與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，Tf)結(jié)合，隨血液循環(huán)將鐵運(yùn)送到需鐵和貯鐵組織，供給機(jī)體利用，未被利用的部分則與去鐵蛋白結(jié)合而形成鐵蛋白，作為貯存?zhèn)溆描F。紅細(xì)胞破壞后釋放出的鐵，也同樣通過與Tf結(jié)合后運(yùn)送到骨髓等組織，被利用或貯存。
腸粘膜細(xì)胞對鐵的吸收有調(diào)節(jié)作用，這種調(diào)節(jié)作用又通過體內(nèi)貯存鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(Tf R)來調(diào)控。腸粘膜細(xì)胞生存期為4-6天，對吸人胞內(nèi)的鐵起暫時(shí)保存作用。當(dāng)體內(nèi)貯存鐵充足或造血功能減退時(shí)，Tf R合成減少，鐵蛋白合成增加，腸粘膜細(xì)胞內(nèi)的鐵大部分以鐵蛋白形式貯存在該細(xì)胞內(nèi)，隨腸粘膜細(xì)胞的脫落而被排出體外，因而吸收減少；當(dāng)體內(nèi)缺鐵或造血功能增強(qiáng)時(shí)，Tf R合成增加，鐵蛋白合成減少，腸粘膜細(xì)胞內(nèi)的鐵大部分進(jìn)入血流，鐵的吸收增加。
腸腔內(nèi)一些因素也可影響鐵的吸收。維生素C、稀鹽酸、果糖、氨基酸等還原物質(zhì)等使Fe3+變成Fe2+，有利于鐵的吸收；磷酸、草酸等可與鐵形成不溶性鐵酸鹽，難于吸收；植物纖維、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸藥物等可抑制鐵的吸收。
正常的情況下，血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白僅1／3與鐵結(jié)合，此結(jié)合的鐵稱為血清鐵(serulniron，SI)；其余2／3的轉(zhuǎn)鐵蛋白仍具有與鐵結(jié)合的能力，在體外加入一定量的鐵可使其成飽和狀態(tài)，所加的鐵量即為未飽和鐵結(jié)合力。血清鐵與未飽和鐵結(jié)合力之和稱之為血清總鐵結(jié)合力(totoalironbindingcapacity，TIBC)。血清鐵在總鐵結(jié)合力中所占的百分比稱之為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferinsaturation，TS)。
4．鐵的利用與儲存 鐵到達(dá)骨髓造血組織后即進(jìn)入幼紅細(xì)胞，在線粒體中與原卟啉結(jié)合形成血紅素，血紅素與珠蛋白結(jié)合形成血紅蛋白。此外，鐵還在肌紅蛋白的合成中和某些酶(如細(xì)胞色素C、單胺氧化酶、核糖核酸還原酶、琥珀酸脫氫酶等)中被利用。在體內(nèi)未被利用的鐵以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式貯存。在機(jī)體需要鐵時(shí)，這兩種鐵均可被利用，通過還原酶的作用，使鐵蛋白中的Fe3+釋放，然后被氧化酶氧化成Fe3+，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后被轉(zhuǎn)運(yùn)到需鐵的組織。
5．鐵的排泄 正常情況下每曰僅有極少量的鐵排出體外。小兒每曰排出量約為15μg／kg，約2／3隨脫落的腸粘膜細(xì)胞、紅細(xì)胞、膽汁由腸道排出，其他經(jīng)腎臟和汗腺排出，表皮細(xì)胞脫落也失去極微量的鐵。
6．鐵的需要量 小兒由于生長發(fā)育的需要，每曰需攝人的鐵量相對較成人為多。成熟兒自生后4個(gè)月至3歲每天約需鐵lmg／kg；早產(chǎn)兒需鐵較多，約為2mg／kg；各年齡小兒每天攝入總量不宜超過15mg。
(二)胎兒和兒童期鐵代謝特點(diǎn)
1．胎兒期鐵代謝特點(diǎn) 胎兒通過胎盤從母體獲得鐵，以孕后期3個(gè)月獲鐵量最多，平均每曰約4mg。故足月兒從母體所獲得的鐵足夠其生后4～5月內(nèi)之需；而未成熟兒從母體所獲的鐵較少，容易發(fā)生缺鐵。過去認(rèn)為胎兒能主動從母體獲取鐵，孕母鐵營養(yǎng)狀況不會影響胎兒獲取鐵量；但近年研究表明，如孕母嚴(yán)重缺鐵，可影響胎兒獲取鐵量。
2．嬰幼兒期鐵代謝的特點(diǎn) 足月新生兒體內(nèi)總鐵約75mg／kg，其中25％為貯存鐵。生后由于“生理性溶血”釋放的鐵較多，隨后是“生理性貧血”期造血相對較低下，加之從母體獲取的鐵一般能滿足4個(gè)月之需，故嬰兒早期不易發(fā)生缺鐵。但早產(chǎn)兒從母體獲取鐵少，且生長發(fā)育更迅速，可較早發(fā)生缺鐵。約4月齡以后，從母體獲取的鐵逐漸耗盡，加上此期生長發(fā)育迅速，造血活躍，因此對膳食鐵的需要增加，而嬰兒主食人乳和牛乳的鐵含量均低，不能滿足機(jī)體之需，貯存鐵耗竭后即發(fā)生缺鐵，故6月～2歲的小兒缺鐵性貧血發(fā)生率高。
3.兒童期和青春期鐵代謝特點(diǎn) 兒童期一般較少缺鐵，此期缺鐵的主要原因是偏食使攝取的鐵不足，或是食物搭配不合理使鐵的吸收受抑制；腸道慢性失血也是此期缺鐵的原因。青春期由于生長發(fā)育迅速而對鐵的需要量增加，初潮以后少女如月經(jīng)過多造成鐵的丟失也是此期缺鐵的原因。
[病因]
1．先天儲鐵不足 胎兒從母體獲得的鐵以妊娠最后三個(gè)月最多，故早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和孕母嚴(yán)重缺鐵等均可使胎兒儲鐵減少。
2．鐵攝人量不足 這是缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均低，如不及時(shí)添加含鐵較多的輔食，容易發(fā)生缺鐵性貧血。
3．生長發(fā)育因素 嬰兒期生長發(fā)育較快，5個(gè)月時(shí)和1歲時(shí)體重分別為出生時(shí)的2倍和3倍；隨著體重增加，血容量也增加較快，1歲時(shí)血循環(huán)中的血紅蛋白增加二倍；未成熟兒的體重及血紅蛋白增加倍數(shù)更高；如不及時(shí)添加含鐵豐富的食物，則易致缺鐵。
4．鐵的吸收障礙 食物搭配不合理可影響鐵的吸收。慢性腹瀉不僅鐵的吸收不良，而且鐵的排泄也增加。
5．鐵的丟失過多 正常嬰兒每天排泄鐵量相對比成人多。每lml血約含鐵0．5mg，長期慢性失血可致缺鐵，如腸息肉、美克爾憩室、膈疝、鉤蟲病等可致慢性失血，用不經(jīng)加熱處理的鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可因?qū)εＤ踢^敏而致腸出血(每天失血約0．7m1)。
[發(fā)病機(jī)制]
1．缺鐵對血液系統(tǒng)的影響 鐵是合成血紅蛋白的原料，缺鐵時(shí)血紅素生成不足，進(jìn)而血紅蛋白合成也減少，導(dǎo)致新生的紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量不足，細(xì)胞漿減少，細(xì)胞變小；而缺鐵對細(xì)胞的分裂、增殖影響較小，故紅細(xì)胞數(shù)量減少程度不如血紅蛋白減少明顯，從而形成小細(xì)胞低色素性貧血。缺鐵的病理生理通常包括以下三個(gè)階段：①鐵減少期(irondepletion，ID)：此階段體內(nèi)儲存鐵已減少，但供紅細(xì)胞合成血紅蛋白的鐵尚未減少；②紅細(xì)胞生成缺鐵期(irondeficienterythropoiesis，IDE)：此期儲存鐵進(jìn)一步耗竭，紅細(xì)胞生成所需的鐵亦不足，但循環(huán)中血紅蛋白的量尚未減少；③缺鐵性貧血期(irondeficiencyanemia，IDA)：此期出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，還有一些非造血系統(tǒng)的癥狀。
2．缺鐵對其他系統(tǒng)的影響 缺鐵可影響肌紅蛋白的合成，并可使多種含鐵酶(如細(xì)胞色素酶、單胺氧化酶、核糖核苷酸還原酶、琥珀酸脫氫酶等)的活性減低。由于這些含鐵酶與生物氧化、組織呼吸、神經(jīng)介質(zhì)分解與合成有關(guān)，故鐵缺乏時(shí)造成細(xì)胞功能紊亂，尤其是單胺氧化酶的活性降低，造成重要的神經(jīng)介質(zhì)如5-羥色胺、去甲腎上腺素、腎上腺素及多巴胺發(fā)生明顯變化，不能正常發(fā)揮功能，因而產(chǎn)生一些非造血系統(tǒng)的表現(xiàn)，如體力減弱、易疲勞、表情淡漠、注意力難于集中、注意力減退和智力減低等。缺鐵還可引起組織器官的異常，如口腔粘膜異常角化、舌炎、胃酸分泌減少，脂肪吸收不良和反甲等。此外，缺鐵還可引起細(xì)胞免疫功能降低，易患感染性疾病。
[臨床表現(xiàn)]
任何年齡均可發(fā)病，以6個(gè)月至2歲最多見。發(fā)病緩慢，其臨床表現(xiàn)隨病情輕重而有不同。
1．一般表現(xiàn) 皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床較明顯。易疲乏，不愛活動。年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。
2．髓外造血表現(xiàn) 由于髓外造血，肝、脾可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。
3．非造血系統(tǒng)癥狀
(1)消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖(如嗜食泥土、墻皮、煤渣等)；可有嘔吐、腹瀉；可出現(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮；重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收不良綜合征。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力減退，智力多數(shù)低于同齡兒。
(3)心血管系統(tǒng)癥狀：明顯貧血時(shí)心率增快，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大甚至發(fā)生心力衰竭。
(4)其他：因細(xì)胞免疫功能降低，常合并感染�？梢蛏掀そM織異常而出現(xiàn)反甲。
[實(shí)驗(yàn)室檢查]
1．外周血象 血紅蛋白降低比紅細(xì)胞數(shù)減少明顯，呈小細(xì)胞低色素性貧血。外周血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。平均紅細(xì)胞容積(MCV)<80fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(MCH)<26pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)<0．31。網(wǎng)紅細(xì)胞數(shù)正常或輕度減少。白細(xì)胞、血小板一般無改變，個(gè)別極嚴(yán)重者可有血小板減少。
2．骨髓象 呈增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，胞漿少，染色偏藍(lán)，顯示胞漿成熟程度落后于胞核。粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系一般無明顯異常。
3．有關(guān)鐵代謝的檢查
(1)血清蛋白(serurllferritin，SF)：可較敏感地反映體內(nèi)貯存鐵情況，在缺鐵的ID期即已降低，IDE和IDA期降低更明顯，因而是診斷缺鐵ID期的敏感指標(biāo)。其放射免疫法測定的正常值：<3月嬰兒為194～238μg／L，3個(gè)月后為18～91μg／L；低于12μg／L，提示缺鐵。由于感染、腫瘤、肝臟和心臟疾病時(shí)SF明顯升高，故當(dāng)缺鐵合并這些疾病時(shí)其SF值可不降低，此時(shí)測定紅細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白(不受以上因素影響)有助診斷。
(2)紅細(xì)胞游離原卟啉(freeerythrocyteprotoporphyrin，F(xiàn)EP)：紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵時(shí)FEP不能完全與鐵結(jié)合成血紅素，血紅素減少又反饋性地使FEP合成增多，未被利用的FEP在紅細(xì)胞內(nèi)堆積，導(dǎo)致FEP值增高，當(dāng)FEP>0．9／~mol／L(500~g／d1)即提示細(xì)胞內(nèi)缺鐵。如SF值降低、FEP升高而未出現(xiàn)貧血，這是缺鐵IDE期的典型表現(xiàn)。FEP增高還見于鉛中毒、慢性炎癥和先天性原卟啉增多癥。
(3)血清鐵(SI)、總鐵結(jié)合力(TIBC)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)：這三項(xiàng)檢查是反映血漿中鐵含量，通常在IDA期才出現(xiàn)異常：即SI和TS降低，TIBC升高。SI正常值為12．8-31．3μmol／L(75～175μg／d1)，<9．0～10．7μmol／L(50-60／μg／d1)有意義，但其生理變異大，并且在感染、惡性腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病時(shí)也可降低。TIBC>62．7μmol／L(350ug／d1)有意義；其生理變異較小，在病毒性肝炎時(shí)可增高。TS<15％有診斷意義。
4．骨髓可染鐵 骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色鏡檢，缺鐵時(shí)細(xì)胞外鐵減少(0-+)，紅細(xì)胞內(nèi)鐵粒細(xì)胞數(shù)<15％，
[診斷]
根據(jù)病史特別是喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)和血象特點(diǎn)，一般可作出初步診斷。進(jìn)一步作有關(guān)鐵代謝的生化檢查有確診意義。必要時(shí)可作骨髓檢查。用鐵劑治療有效可證實(shí)診斷。地中海貧血、異常血紅蛋白病、維生素B6缺乏性貧血、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血等亦表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，應(yīng)根據(jù)各病臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查特征加以鑒別。
[治療]
主要原則為去除病因和補(bǔ)充鐵劑。
1．一般治療 加強(qiáng)護(hù)理，保證充足睡眠；避免感染，如伴有感染者應(yīng)積極控制感染；重度貧血者注意保護(hù)心臟功能。根據(jù)患兒消化能力，適當(dāng)增加含鐵質(zhì)豐富的食物，注意飲食的合理搭配，以增加鐵的吸收。
2．去除病因 對飲食不當(dāng)者應(yīng)糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成，有偏食習(xí)慣者應(yīng)予糾正。如有慢性失血性疾病，如鉤蟲病、腸道畸形等，應(yīng)予及時(shí)治療。
3．鐵劑治療
(1)口服鐵劑：劑是治療缺鐵性貧血的特效藥，若無特殊原因，應(yīng)采用口服法給藥；二價(jià)鐵鹽容易吸收，故臨床均選用二價(jià)鐵鹽制劑。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵(含元素20％)、富馬酸鐵(含元素鐵33％)、葡萄糖酸亞鐵(含元素鐵12％)、琥珀酸亞鐵(含元素鐵35％)，力蜚能(含元素鐵46％)等，口服鐵劑的劑量為元素鐵每曰4～6mg／kg，分3次口服，一次量不應(yīng)超過元素鐵1．5～2mg／kg；以兩餐之間口服為宜，既可減少胃腸副反應(yīng)，又可增加吸收。同時(shí)服用維生素C，可增加鐵的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服均可影響鐵的吸收。
(2)注射鐵劑：注射鐵劑較容易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至可發(fā)生過敏性反應(yīng)致死，故應(yīng)慎用。其適應(yīng)證是：①診斷肯定但口服鐵劑后無治療反應(yīng)者；②口服后胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，雖改變制劑種類、劑量及給藥時(shí)間仍無改善者；③由于胃腸疾病胃腸手術(shù)后不能應(yīng)用口服鐵劑或口服鐵劑吸收不良者。常用注射鐵劑有：山梨醇枸櫞酸鐵復(fù)合物，專供肌肉注射用；右旋糖酐鐵復(fù)合物，為氫氧化鐵與右旋糖酐鐵復(fù)合物，可供肌肉注射或靜脈注射；葡萄糖氧化鐵，供靜脈注射用。
(3)鐵劑治療后反應(yīng)：口服鐵劑12～24h后，細(xì)胞內(nèi)含鐵酶開始恢復(fù)，煩躁等精神癥狀減輕，食欲增加。網(wǎng)織紅細(xì)胞于服藥2-3天后開始上升，5-7曰達(dá)高峰，2～3周后下降至正常。治療1～2周后血紅蛋白逐漸上升，通常于治療3～4周達(dá)到正常。如3周內(nèi)血紅蛋白上升不足20g／L，注意尋找原因。如治療反應(yīng)滿意，血紅蛋白恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用鐵劑6～8周，
以增加鐵儲存。
4．輸紅細(xì)胞 一般不必輸紅細(xì)胞，輸注紅細(xì)胞的適應(yīng)證是：①貧血嚴(yán)重，尤其是發(fā)生心力衰竭者；②合并感染者；③急需外科手術(shù)者。貧血愈嚴(yán)重，每次輸注量應(yīng)愈少。Hb在30g／L以下者，應(yīng)采用等量換血方法；Hb在30～60g／L者，每次可輸注濃縮紅細(xì)胞4～6ml／kg；Hb在60g／L以上者，不必輸紅細(xì)胞。
[預(yù)防]
主要是做好衛(wèi)生宣教工作，使全社會尤其是家長認(rèn)識到缺鐵對小兒的危害性及做好預(yù)防工作的重要性，使之成為兒童保健工作中的重要內(nèi)容。主要預(yù)防措施包括：①提倡母乳喂養(yǎng)，因母乳中鐵的吸收利用率較高；②做好喂養(yǎng)指導(dǎo)，無論是母乳或人工喂養(yǎng)的嬰兒，均應(yīng)及時(shí)添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔助食品，如精肉、血、內(nèi)臟、魚等，并注意膳食合理搭配，嬰兒如以鮮牛乳喂養(yǎng)，必須加熱處理以減少牛奶過敏所致腸道失血；③嬰幼兒食品(谷類制品、牛奶制品等)應(yīng)加入適量鐵劑加以強(qiáng)化；④對早產(chǎn)兒，尤其是非常低體重的早產(chǎn)兒宜自2個(gè)月左右給予鐵劑預(yù)防。

---