概述

　　三尖瓣狹窄（tricuspid stenosis）是由于各種原因引起三尖瓣口面積變小。女性多見(jiàn)。

　　病因三尖瓣狹窄最常見(jiàn)的病因是風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性心臟病患者中大約15%有三尖瓣狹窄，但臨床能明確診斷者僅5%.其它少見(jiàn)病因有先天性三尖瓣閉鎖、右房腫瘤及類癌綜合征。右房腫瘤的臨床特征為癥狀進(jìn)展迅速；類癌綜合征常同時(shí)伴有三尖瓣反流。風(fēng)濕性三尖瓣狹窄很少單獨(dú)存在，幾乎均同時(shí)伴有二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變，多為二尖瓣狹窄。

　　病理改變病理改變與二尖瓣狹窄相似，但損害較輕。可見(jiàn)腱索有融合和縮短，瓣葉尖端融合，形成一隔膜樣孔隙。三尖瓣狹窄可合并三尖瓣關(guān)閉不全或與其它任何瓣膜的損害同時(shí)存在。右心房明顯擴(kuò)大，心房壁增厚，也可出現(xiàn)肝、脾腫大等嚴(yán)重內(nèi)臟瘀血的征象。

　　病理生理三尖瓣狹窄，血液從右房流入右室受阻，使右心房與右心室之間出現(xiàn)舒張期壓力階差（跨瓣壓）。當(dāng)運(yùn)動(dòng)或吸氣使三尖瓣血流量增加時(shí)，跨瓣壓即增大；當(dāng)呼氣使三尖瓣血流減少時(shí)，此壓力階差可減小。若平均舒張期壓力階差超過(guò)0.67kPa（5mmHg）時(shí)，即可使平均右房壓升高而引起體循環(huán)靜脈淤血，表現(xiàn)為頸靜脈充盈、肝腫大、腹水和水腫等。右心室心排血量下降，不隨運(yùn)動(dòng)時(shí)而增加；因此左心房壓，肺動(dòng)脈壓和右心室壓可無(wú)明顯升高。

　　臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┌Y狀三尖瓣狹窄所致低心排血量引起疲乏，體靜脈瘀血可引起頑固性水腫、肝臟腫大、腹水等消化道癥狀及全身不適感，由于頸靜脈搏動(dòng)的巨大“a”波，使病人感到頸部有搏動(dòng)感。雖然病人常同時(shí)合并有二尖瓣狹窄，但二尖瓣狹窄的臨床癥狀如咯血、陣發(fā)性夜間呼吸困難和急性肺水腫卻很少見(jiàn)。若病人有明顯的二尖瓣狹窄的體征而無(wú)肺充血的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮可能同時(shí)合并有三尖瓣狹窄。

　?。ǘw征1.心臟聽(tīng)診胸骨左下緣低調(diào)隆隆樣舒張中晚期雜音，收縮期前增強(qiáng)。直立位吸氣時(shí)雜音增強(qiáng)，呼氣時(shí)或Valsalva動(dòng)作屏氣期雜音減弱?？砂槭鎻埰谡痤?，可有開(kāi)瓣拍擊音。肺動(dòng)脈瓣第二心音正常或減弱。風(fēng)濕性者常伴二尖瓣狹窄，后者常掩蓋本病體征。

　　2.其他體征三尖瓣狹窄常有明顯右心淤血體征，如頸靜脈充盈、有明顯“a”波，呼氣時(shí)增強(qiáng)。晚期病例可有肝腫大，脾腫大，黃疸，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，全身水腫和腹水。腫大的肝臟可呈明顯的收縮期前搏動(dòng)。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　（一）X線檢查心影明顯增大，后前位右心緣見(jiàn)右心房明顯擴(kuò)大，上腔靜脈突出，但無(wú)肺動(dòng)脈擴(kuò)張。右房緣距中線的最大距離大于5cm.（二）心電圖檢查右心房肥大，Ⅱ及Ⅴ1導(dǎo)聯(lián)P波高尖；由于多數(shù)三尖瓣狹窄患者同時(shí)合并有二尖瓣狹窄，故心電圖亦常示雙心房肥大。無(wú)右心室肥大的表現(xiàn)。

　?。ㄈ┏曅膭?dòng)圖檢查三尖瓣的變化與二尖瓣狹窄時(shí)觀察到的相似，M型超聲心動(dòng)圖常顯示瓣葉增厚，前葉的EF斜率減慢，舒張期與隔瓣呈矛盾運(yùn)動(dòng)、三尖瓣鈣化和增厚；二維超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷三尖瓣狹窄較有幫助，其特征為舒張瓣葉呈園拱狀，增厚、瓣葉活動(dòng)受限。多普勒超聲可見(jiàn)三尖瓣口右心室側(cè)高速“火焰形”射流。

　　（四）心導(dǎo)管檢查示右房壓增高和三尖瓣跨瓣壓差。

　　診斷根據(jù)典型雜音、右心房擴(kuò)大及體循環(huán)淤血的癥狀和體征，一般即可做出診斷，對(duì)診斷有困難者可行右心導(dǎo)管檢查，若三尖瓣平均跨瓣舒張壓差在0.27kPa（2mmHg）以上，即可診斷為三尖瓣狹窄。

　　鑒別診斷1、房間隔缺損分流量大的房間隔缺損在三尖瓣區(qū)可聽(tīng)到短促的舒張中期“隆隆”樣雜音，但同時(shí)伴有胸骨左緣第2、3肋間的收縮期雜音和肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。超聲心動(dòng)圖可以確診。

　　2、二尖瓣狹窄心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音，呈遞增型，局限性，左側(cè)臥位時(shí)明顯，吸氣時(shí)無(wú)變化或減弱，可伴有舒張期震顫?？沙霈F(xiàn)肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)和分裂。在胸骨左緣第2～4肋間聞及Graham-Settll雜音。嚴(yán)重二尖瓣狹窄患者可出現(xiàn)兩顴潮紅的二尖瓣面容。超聲心動(dòng)圖可明確診斷。

　　治療

　　一、內(nèi)科治療嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑，可改善體循環(huán)淤血的癥狀和體征，尤其是減輕肝臟淤血，改善肝功能；房顫時(shí)以地高辛控制心室率。

　　二、手術(shù)治療如癥狀明顯，右心室平均舒張壓達(dá)0.53～0.67kPa（4～5mmHg），和三尖瓣口面積小于1.5～2.0cm2時(shí)，可作三尖瓣分離術(shù)或經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)，亦可行人工瓣膜置換術(shù)，最好用生物瓣。

　　預(yù)后

　　三尖瓣狹窄的預(yù)后與狹窄程度密切相關(guān)，輕度狹窄者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，重度狹窄者出現(xiàn)癥狀早，預(yù)后差。