概述

       原發(fā)性高血壓（primary hypertension）簡稱高血壓，以動脈收縮壓和舒張壓持續(xù)聲高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。在未服藥的情況下，成年人（年齡大于18歲）收縮壓≥18.7KPa（140mmHg）和（或）舒張壓≥12KPa（90mmHg）為高血壓。高血壓病是最常見的心血管疾病之一，又與人類死亡的主要疾病如冠心病、腦血管疾病等密切相。

　　流行病學(xué)

       世界各地的高血壓病患病率不盡相同，歐美等國家較亞非國家高，工業(yè)化國家較發(fā)展中國家高，據(jù)世界衛(wèi)生組織MONICA方案的調(diào)查材料，歐美國家成人（35～64歲）的高血壓病患2病率在20%以上，同一國家不同種族間患病率也有相差，如美國黑人的高血壓患病率約為白人的兩倍。

　　我國高血壓病的發(fā)病率不如西方國家高，但卻呈升高趨勢。如以血壓高于140/90mmHg為標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計15歲以上人群高血壓的患病率，1959年全國13省市根據(jù)普查739204人的材料計算平均患病率為5.11%，上海地區(qū)為6.96%；1979年29個省、市自治區(qū)普查4012128人平均患病率為7.73%，上海地區(qū)為7.89%；而1991年全國的平均患病率升至11.88%，上海地區(qū)為12.69%.以上材料雖然包括了臨界高血壓和繼發(fā)性高血壓，但標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，時間跨度大，可比性較強(qiáng)。全國MONICA方案1988～1989調(diào)查35～64歲人群確診高血壓的患病率，男性最高是吉林省為25.8%，最低是四川綿陽市為4.9%；女性最高是沈陽市為24.3%，最低是福州市為6.3%，與1984～1986年的材料比較多數(shù)北方城市患病率上升，其中以沈陽市女性高血壓患病率上升幅度最大，增加了5.7%.上述資料顯示，我國各省市高血壓患病率相差較大。東北、華北地區(qū)高于西南、東南地區(qū)；東部地區(qū)高于西部地區(qū)，差異的原因可能與人群鹽攝入量、肥胖者的比例不同及氣候等因素有關(guān)。近年來農(nóng)村的患病率也在上升，如北京郊區(qū)農(nóng)村的確診高血壓患病率從1979年的8.7%至1991年的9.6%.兩性高血壓患病率差別不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。

　　病因

       本病病因未完全闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳基礎(chǔ)上由于多種后天因素的作用正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致，以下因素可能與發(fā)病有關(guān)。

　?。ㄒ唬┻z傳高血壓的發(fā)病有較明顯的家族集聚性，雙親均有高血壓的正常血壓子女（兒童或少年）血漿去甲痛上腺素、多巴胺的濃度明顯較無高血壓家族史的對照組高，以后發(fā)生高血壓的比例亦高。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與無高血壓家族史者比較，雙親一方有高血壓者的高血壓患病率高1.5倍，雙親均有高血壓病者則高2～3倍，高血壓病患者的親生子女和收養(yǎng)子女雖然生活環(huán)境相同但前者更易患高血壓。動物實驗已篩選出遺傳性高血壓大鼠株（SHR），分子遺傳學(xué)研究已實驗成功基因轉(zhuǎn)移的高血壓動物，上述材料均提示遺傳因素的作用。

　?。ǘ╋嬍?.鹽類與高血壓最密切相關(guān)的是Na+，人群平均血壓水平與食鹽攝入量有關(guān)，在攝鹽較高的侰，減少每日攝入食鹽量可使血壓下降。有報告顯示高血壓患病率和夜尿鈉含量呈正相關(guān)，但亦有不同的意見，這可能與高血壓人群中有鹽敏感型和非鹽敏感型之別有關(guān)。高鈉促使高血壓可能是通過提高交感張 力增加外周血管阻力所致。飲食中K+、Ca++攝入不足、Na+/K+比例升高時易患高血壓，高K+高Ca++飲食可能降低高血壓的發(fā)病率，動物實驗也有類似的發(fā)現(xiàn)。

　　2.脂肪酸與氨基酸降低脂肪攝入總量，增加不飽和脂肪酸的成份，降低飽和脂肪酸比例可使人群平均血壓下降。動物實驗發(fā)現(xiàn)攝入含硫氨基酸的魚類蛋白質(zhì)可預(yù)防血壓升高。

　　3.飲酒長期飲酒者高血壓的患病率升高，而且與飲酒量呈正比。可能與飲酒促使皮質(zhì)激素、兒茶酚胺水平升高有關(guān)。

　?。ㄈ┞殬I(yè)和環(huán)境流行病材料提示，從事須高度集中注意力工作、長期精神緊張、長期受環(huán)境噪音及不良視覺刺激者易患高血壓病。

　?。ㄋ模┢渌?.體重超重或肥胖是血壓升高的重要危險因素，一般采用體重指數(shù)（BMI），即體重（kg）/身高（m）2.血壓與BNI呈正性相關(guān)，腹型肥胖患者容易發(fā)生高血壓。

　　2、避孕藥35歲婦女容易出現(xiàn)血壓升高?？诜?a href="http://thedailypurge.net/jibing/biyun/" target="_blank" title="避孕" class="hotLink">避孕藥引起的高血壓一般為輕度、可逆，終止避孕藥后3~6個月血壓可恢復(fù)正常。

　　3、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）

　　OSAS是指睡眠期間反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停，伴有重度打鼾。OSAS患者50%有高血壓，血壓高度與OSAS病程有關(guān)。

　　發(fā)病機(jī)制心排血量和周圍血管阻力是影響體循環(huán)動脈壓的兩大因素，前者決定于心收縮力和循環(huán)血容量，后者則受阻力小動脈口徑、順應(yīng)性、血液粘稠度等的影響，主動脈的管壁順應(yīng)性也影響血壓的水平。上述各種因素的作用在全身和局部神經(jīng)、體液因子的調(diào)節(jié)下不斷地消長以維持人體血壓的動態(tài)平衡、生理性波動以及應(yīng)激時的反應(yīng)。血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過位于頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器實現(xiàn)，血壓升高時感受器傳入沖動增加，使交感神經(jīng)活動下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)血壓。此外，位于心房和肺靜脈的低壓感受壓器，頸動脈竇和主動脈體的化學(xué)感受器及中樞的缺血反應(yīng)也參與血壓的急性調(diào)節(jié)。血壓的慢性調(diào)節(jié)則主要通過對水平衡作用影響循環(huán)血量來實現(xiàn)，其中腎臟對血容量的調(diào)節(jié)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)起主要作用。如上述各種調(diào)節(jié)機(jī)制失代償，導(dǎo)致全身小動脈阻力增加或（和）血循環(huán)容量增加，則出現(xiàn)高血壓。高血壓的發(fā)病機(jī)理有：

　?。ㄒ唬┚瘛⑸窠?jīng)學(xué)說精神源學(xué)說（psychogenic theory）認(rèn)為在外因刺激下，病人出現(xiàn)較長期或反復(fù)較明顯的精神緊張、焦慮、煩躁等情緒變化時，大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào)以至不能正常行使調(diào)節(jié)和控制皮層下中樞活動的功能，交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，舒縮血管中樞傳出以縮血管的沖動占優(yōu)勢，從而使小動脈收縮，周圍血管阻力上升，血壓上升。

　　神經(jīng)系統(tǒng)在血壓的調(diào)節(jié)中起重要作用。延髓血管運動中樞有加壓區(qū)、減壓區(qū)和感受區(qū)，在腦橋、下丘腦以及更高級中樞核團(tuán)的參與下主司血管中樞調(diào)節(jié)，如各級中樞發(fā)放的縮血管沖動增多或各類感受器傳入的縮血管信號增強(qiáng)或阻力血管對神經(jīng)介質(zhì)反應(yīng)過度時都可能導(dǎo)致高血壓的產(chǎn)生，這就是神經(jīng)源學(xué)說（neurogenic theory）的解釋，對此交感神經(jīng)系統(tǒng)活動的增強(qiáng)起了主要的作用，通過兒茶酚胺類神經(jīng)介質(zhì)尤其是去甲腎上腺素的釋放促使小動脈收縮。長期的高血壓灌注產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)強(qiáng)化作用（structural reinforcement）又可使血管平滑肌增殖、肥大，血管壁增厚而血管腔變小，加上可誘發(fā)血管壁細(xì)胞膜電活動，加強(qiáng)了血管的收縮反應(yīng)以及交感神經(jīng)對腎近球細(xì)胞的作用促使腎素釋放增多從而維持高血壓的狀態(tài)。

　?。ǘ┠I素-血管緊張素-醛固酮（RAA）系統(tǒng)平衡失調(diào)腎缺血時刺激腎小球入球動脈上的球旁細(xì)胞分泌腎素，腎素可對肝臟合成的血管緊張素原起作用形成血管緊張素（angiotension，Ang）Ⅰ而后者經(jīng)過肺、腎等組織時在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE，又稱激肽酶Ⅱ）的活化作用下形成AngⅡ，AngⅡ再經(jīng)酶作用脫去天門冬氨酸轉(zhuǎn)化成AngⅢ。在RAA系統(tǒng)中AngⅡ是最重要的成分，有強(qiáng)烈的收縮血管作用，其加壓作用約為腎上腺素的10～40倍，而且可刺激腎上腺皮質(zhì)球帶分泌醛固酮促使水鈉潴留，刺激交感神經(jīng)節(jié)增加去甲腎上腺素分泌，提高特異性受體的活動從而使血壓升高。它還可反饋性地抑制腎臟分泌腎素和刺激腎臟分泌前列腺素。RAA系統(tǒng)功能失調(diào)時高血壓就會產(chǎn)生，由于腎素主要在腎臟產(chǎn)生故以往有高血壓發(fā)病的腎源學(xué)說（renal theory）。然而，在高血壓患者中，血漿腎素水平增高者僅是少數(shù)，近年來發(fā)現(xiàn)組織中包括血管壁、心臟、中樞神經(jīng)、腎皮質(zhì)髓質(zhì)中亦有腎素-血管緊張素系統(tǒng)，它們可能在正常腎素和低腎素高壓的發(fā)病以及高血壓時靶器官的損害起著重要的作用。

　　（三）遺傳學(xué)說（genetic theory）

　　流行病學(xué)、動物實驗以及分子細(xì)胞水平的研究均提示遺傳在高血壓發(fā)病中的作用。高血壓病患者有家族史的多，其直系親屬的血壓水平比同齡非直系親屬的高，雙親均有高血壓的子女發(fā)生高血壓的危險性大。動物實驗早已從大鼠中選出SHR品系，高度提示遺傳的作用。分子生物學(xué)的研究提出高血壓病發(fā)病的“膜學(xué)說”，認(rèn)為高血壓病病人組織細(xì)胞膜有遺傳性的離子運轉(zhuǎn)障礙，尤其在鈉攝入增加時不能將Na+排出細(xì)胞外，血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+潴留，經(jīng)過Na+-Ca++交換使細(xì)胞內(nèi)Ca++增加，而且通過膜除極化使興奮性增高，最終促使血管收縮，外周阻力升高，在患者的親屬中也可見這種情況。高血壓病患者中組織相關(guān)抗原類型以HLA-B15、HLA-B8和HLA-B12為多。

　　上述種種均提示遺傳因素在高血壓病發(fā)病機(jī)理中的作用，目前研究認(rèn)為，單一遺傳因素很難形成高血壓，高血壓這一遺傳類型是源于多種遺傳基因，而且后天因素對高血壓的形成有重要的影響。

　　（四）攝鈉過多學(xué)說（excessive dietary sodium theory）

　　大量的實驗、臨床和流行病學(xué)資料證實鈉的代射和高血壓密切相關(guān)。在食鹽攝入量高的地區(qū)的人群，如在日本本土的日本人中，高血壓的患病率高；而食鹽攝量低的地區(qū)的人群，如在阿拉斯加的愛斯基摩人中，則幾乎不發(fā)生高血壓。限制鈉的攝入可以改善高血壓情況，服用利尿劑增加鈉的排泄也可降低增高的血壓。腎血管性高血壓在高血鈉影響下病情惡化，減低攝鈉則病情好轉(zhuǎn)。應(yīng)用去氧皮質(zhì)酮要在加服食鹽的情況下才引起高血壓。腎上腺皮質(zhì)增生所致的高血壓也需有鈉的參與。死于高血壓的病人和動物，腎動脈每單位體積干質(zhì)的鈉和水含量較無高血壓者高。鈉貯留使細(xì)胞外液量增加，引起心排血量增高；小動脈壁的含水量增高，引起周圍阻力的增高；由于細(xì)胞內(nèi)外鈉濃度比值的變化而引起的小動脈張力增加等，都可能是發(fā)病機(jī)理。但是實驗室和臨床研究均發(fā)現(xiàn)，改變攝鹽量和血鈉水平，只能影響一部分而不是全部個體的血壓水平，故認(rèn)為飲食中鹽的致病是有條件的，對體內(nèi)有遺傳性鈉運轉(zhuǎn)缺陷使之對攝鹽敏感者才有致高血壓的作用。

　?。ㄎ澹└咭葝u素血癥近年來高胰島素血癥與高血壓的關(guān)系引起人們的關(guān)注。觀察發(fā)現(xiàn)高血壓病患者空腹胰島素水平明顯高于正常，存在著胰島素抵抗，而糖耐量降低者高血壓的發(fā)病率明顯較正常者為高，高胰島素血癥者還常伴有高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白血癥，上述表現(xiàn)多見于肥胖者。動物實驗亦發(fā)現(xiàn)SHR有胰島素抵抗存在。高胰島素血癥可能是通過激活細(xì)胞Na+-K+ATP酶促使胞內(nèi)Na+濃度升高、機(jī)體鈉潴留，降低Ca2+-ATP酶活性增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度促使血管阻力上升，以及增加交感神經(jīng)活動而導(dǎo)致高血壓。但是，并非所有高胰島素血癥者都有高血壓，反之亦然，二者的關(guān)系尚須繼續(xù)研究。

　?。┢渌傲邢偎叵到y(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有密切關(guān)系，有人認(rèn)為高血壓可能與腎髓質(zhì)合成有擴(kuò)血管作用的前列腺素A或E的不足有關(guān)。血管舒緩素-激肽系統(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也有關(guān)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶可促進(jìn)激肽的降解而使其擴(kuò)血管作用消失，血壓升高。吸煙、飲酒過度、攝入碳水化合物過多致肥胖者也易有高血壓。

　　近年來，加壓素、內(nèi)皮素等肽類物質(zhì)致誕辰的作用也引起人們的注意。

　　病理改變小動脈病變是高血壓病最重要的病理改變，高血壓早期階段全身小動脈痙攣，長期反復(fù)的痙攣使小動脈內(nèi)膜因壓力負(fù)荷增加、缺血缺氧出現(xiàn)玻璃樣變，中層則因平滑肌細(xì)胞增殖、肥大而增厚，出現(xiàn)血管壁的重構(gòu)（remoldling），最后管壁纖維化、管腔狹窄呈現(xiàn)出不可逆病變。急進(jìn)型高血壓病者小動脈壁可在較短時期內(nèi)出現(xiàn)纖維樣壞死。各期的小動脈病變均可使管腔狹窄，促進(jìn)高血壓的維持和發(fā)展，周圍組織和器官內(nèi)的小動脈都可發(fā)生上述病變，但以腎臟的細(xì)小動脈最明顯，病變最終導(dǎo)致組織器官的缺血損傷。

　　（一）心臟左心室肥厚是高血壓病心臟最特征性的改變，長期的全身小動脈管腔變狹窄導(dǎo)致周圍血管阻力上升是左心室肥厚的主要原因，但心肌肥厚凍總與血壓增高的程度呈正相關(guān)。近年來發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)興奮時釋放的兒茶酚胺類物質(zhì)可刺激心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，而RAA系統(tǒng)的AngⅡ、醛固酮等除可刺激心肌細(xì)胞肥大外尚可使心肌細(xì)胞間的膠原支架增生，這亦可能是部分病人心肌肥厚的原因之一。早期左心室以向心性肥厚為主，長期病變時心肌出現(xiàn)退行性變，心肌細(xì)胞萎縮間質(zhì)纖維化，心室壁可由厚變薄，左室腔擴(kuò)大。心肌肥厚時冠脈血流儲備下降，加之高血壓時易有冠狀動脈粥樣硬化更促使心肌缺血而加重心臟病變，高血壓時心肌的生理生化改變和心力衰竭時的變化十分相似，提示高血壓時心肌肥大可能是一種心肌病的過程，如不治療終將導(dǎo)致心力衰竭。近年來發(fā)現(xiàn)應(yīng)用某此降壓藥物后肥厚的心肌可能逆轉(zhuǎn)，尤其是應(yīng)用ACE抑制劑時。局部神經(jīng)體液因子、心肌組織的ACE在心肌的肥厚以及肥厚逆轉(zhuǎn)中的作用是備受注意的問題。老年患者由于老年性改變心肌細(xì)胞減少，而膠原組織相對增加，心臟的收縮功能和舒張功能在正常時于心肌的生理性喪失，高血壓時不易出現(xiàn)心肌肥厚。高血壓病患者的心功能改變可出現(xiàn)在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常之前。

　?。ǘ┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)腦部小動脈也可出現(xiàn)從痙攣到硬化的一系列改變，但腦血管結(jié)構(gòu)較薄弱，發(fā)生硬化后更為脆弱，加之長期高血壓時腦小動脈有微動脈瘤形成，易在血管痙攣、血管腔內(nèi)壓力波動時破裂出血，小動脈破裂常發(fā)生在內(nèi)囊和基底節(jié)。在小動脈硬化的基礎(chǔ)上有利于血栓形成而產(chǎn)生腦梗塞，而梗塞后腦組織軟化可出現(xiàn)梗塞周圍腦組織出血，高血壓易有動脈粥樣硬化，如病變發(fā)生在腦中型動脈時可加重腦組織缺血。顱內(nèi)外粥樣硬化動脈內(nèi)壁的粥樣斑塊脫落可造成腦栓塞。

　　（三）腎腎細(xì)小動脈病變最為明顯，主要發(fā)生在輸入小動脈，葉間動脈也可涉及，如無合并糖尿病，較少累及輸出小動脈。病變血管管腔變窄甚至閉塞，造成腎實質(zhì)缺血、腎小球纖維化，腎小管萎縮，并有間質(zhì)纖維化，造成腎皮質(zhì)逐漸變薄。相對正常的腎單位可代償性肥大。早期病人腎臟外觀無改變，病變進(jìn)展到相當(dāng)程度時腎表面呈顆粒狀，腎體積可隨病情的發(fā)展逐漸萎縮變小。上述病理改變見于緩進(jìn)型高血壓病，因病情發(fā)展緩慢，稱為良性腎硬化（benign nephrosclerosis），但最終導(dǎo)致腎功能衰竭。

　　急進(jìn)型高血壓時輸入小動脈中層發(fā)生纖維素樣壞死性炎癥，且病變可直接延伸至腎小球毛細(xì)血管叢，致使腎小球硬化。葉間、弓狀動脈內(nèi)膜有細(xì)胞增生，膠原和纖維母細(xì)胞呈“洋蔥皮”狀的同心圓排列。由于病情發(fā)展快，病人短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能衰竭，稱為惡性腎硬化（malignant nephrosclerosis）。

　?。ㄋ模┮暰W(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動脈在本病初期發(fā)生痙攣，以后逐漸出現(xiàn)硬化，嚴(yán)重時發(fā)生視網(wǎng)膜出血和滲出，以及視神經(jīng)乳頭水腫。臨床上通過眼底鏡檢查觀察視網(wǎng)膜動脈的變化，可以反映其他小動脈尤其是腦部小動脈的變化。

　?。ㄎ澹┲鲃用}高血壓病后期，可發(fā)生主動脈中層囊樣壞死和夾層分離。后者好發(fā)部位在主動脈弓和降主動脈交界處，亦可發(fā)生在升主動脈處，并引起主動脈瓣關(guān)閉不全。此時高壓血液將主動脈內(nèi)膜撕裂，大量血液進(jìn)行中膜，使內(nèi)膜和中膜分離形成假通道。此外，高血壓也促進(jìn)主動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。