前言

　　當今世界的科學技術正以空前的規(guī)模和速度向前發(fā)展，材料科學已成為現代文明和經濟騰飛的基礎，也是人類跨越時代的重要標志。

　　人類社會的發(fā)展往往以材料的進步為標準。在舊石器時代，猿人所完成的第一件石制工具，標志著人類歷史的偉大起點?，F代口腔醫(yī)學的發(fā)展同樣也是如此，從口腔材料的發(fā)展看，每當口腔材料更新一次，口腔醫(yī)學就回出現一次巨大的變革而進入新的發(fā)展階段，充分顯示了口腔材料在口腔醫(yī)學中的引導和推動作用。在口腔醫(yī)學發(fā)展過程中，不斷有新的材料出現，也不斷有新的流行的理論和概念指導臨床實踐，這些流行的概念在實踐中又不斷地充實、更新，有些可流行數載而長盛不衰，也有些起初盛行一時，十分流行，但后來由盛而衰，最終不再流行?，F代牙體保存學的有關流行概念的發(fā)展變化，充分說明了這一點。

　　一、對牙科銀汞合金的認識

　　100多年以來，對銀汞合金，一種直接牙體修復材料使用的爭論從未停息過。

　　1896年4月，Dr. G. V. Black對銀汞合金進行了廣泛深入的研究，1929年美國制定了銀汞合金的規(guī)格。此后，在世界范圍內廣泛應用銀汞合金進行齲洞充填。銀汞合金修復體的數目就象夜空中的星星那樣數不清。中國在公元659年就開始用類似銀汞合金的材料補牙，1981年有資料統(tǒng)計加拿大有20，500，000個銀汞修復體，新西蘭每個醫(yī)生每周平均63個，每年有4，000，000個修復體，有資料表明，在所有齲齒病充填修復治療中偶70%—80%是銀汞合金充填體。

　　銀汞合金的優(yōu)點：

　　1、操作便利，物理性能優(yōu)良現在絕大多數情況下都采用調和器—充填器充填銀汞合金，十分方便，固化后強度、耐磨性比較好，化學性能穩(wěn)定；

　　2、局部副作用罕見，未能證實對全身有不良反應。

　　缺點：

　　1、顏色與牙齒不協調，美觀不足，只能用于雙尖牙和磨牙充填；

　　2、與牙體沒有化學結合，需制備抗力型和固位型，有時需除去部分健康牙體組織；充填后在充填材料與牙體界面仍有潛在裂隙，在應力集中區(qū)易導致牙齒折裂；制備牙體時為了求得較好的抗力和固位，有可能損傷牙髓，去除部分健康的牙體組織。

　　3、銀汞合金的毒性汞對人體有毒是眾所周知的，銀汞合金雖然在固化后比較穩(wěn)定，但熱可以使汞排向唾液（汞的熔點-38.87°C，沸點356.58°C）。對病人而言，主要是通過消化道受到影響。對醫(yī)務人員而言，主要是通過汞的蒸氣從呼吸系統(tǒng)及通過皮膚直接接觸而受到影響。

　　Stock對汞中毒的描述如下：1、頭痛與眩暈逐漸加重，視物混亂，視物呈雙影；2、引起鼻炎、喉炎、耳痛、重聽、易流口水、眼及口腔粘膜炎癥；3、內臟障礙，下痢及尿閉等；○4晚期產生神經系統(tǒng)障礙。

　　經銀汞合金充填15—20天左右，在唾液中檢出溶出的汞離子，以后表面穩(wěn)定由于反復咀嚼可再次溶出，而且在尿中也能發(fā)現汞含量增加。另外，銀汞合金在充填后，耐熱性較差，銀汞合金加熱到60°C—80°C時，則汞離子游離，因此在食用溫度高的食物和飲料時，可導致汞在口腔內從銀汞合金中溶出。

　　4、環(huán)境污染的可能性

　　5、不能防止繼發(fā)性齲齒的產生

　　銀汞合金只是一種機械充填體，填補了齲齒病造成的牙體缺損，但對齲病發(fā)病因素不能起到控制作用。因此，它并不能防止繼發(fā)性齲齒的發(fā)生，而且，銀汞合金與牙體之間的潛在裂隙-微漏，還有可能是繼發(fā)性齲病的發(fā)源地，固化后的銀汞合金是一種多相合金（γ1、γ2、γ等）而且多相合金的腐蝕性比單相合金大。因各相各自有電位，產生局部電流而促進腐蝕。特別是γ2相系的銀汞合金，在口腔內抗腐蝕性差，受腐蝕的γ2相極脆，成為修復體邊緣折斷的原因之一，也是產生繼發(fā)性齲齒的誘因。

　　銀汞合金的低成本、耐久性，以及容易操作都使其成為許多牙醫(yī)進行后牙充填的首選。可以這樣說，銀汞合金修復已經而且仍然將是后牙和雙尖牙牙體保存治療的主要方法，尤其是在那些美觀并不十分重要的部位。但隨著時代的發(fā)展，玻璃離子材料、復合樹脂材料的不斷改進，銀汞合金有可能逐步推出歷史舞臺，在歐美發(fā)達國家的一些地方已經停止使用銀汞合金。

　　由于銀汞合金本身的特點，對于使用銀汞合金替代品的需求日益增高，一些國家銀汞合金的使用量下降。

　　1990年9月，在新西蘭的達尼丁召開了一次題為“銀汞合金的替換物”的國際專題研討會，會上有學者提出要用玻璃離子材料，復合樹脂及烤瓷作為銀汞合金的替代品。

　　1997年3月在瑞士的日內瓦舉行了WHO座談會，對銀汞合金的使用發(fā)表了一項聲明，此聲明由FDI（世界牙科聯盟）和世界衛(wèi)生組織通過，聲明認為銀汞合金具有上述的優(yōu)缺點，強調了它的安全性、職業(yè)危險性、環(huán)境污染性等問題，并提出了相應的措施。

　　二、再礦化理論與最小限度介入技術

　　在過去的幾十年中，人們對牙齒的脫礦和再礦化過程，齲病的發(fā)展，細菌及氟化物的作用等方面有了更加深入的了解。這些新知識已經導致了口腔保健新概念的產生。人們更直接傾向于更加保守（保存更多牙體組織）與更少操作的修復治療操作技術，通過科學研究和隨之產生的新的粘接劑與修復材料的發(fā)展，最低限度介入技術已成為可能。

　　現代科研成果促使人們對傳統(tǒng)的齲病治療手段進行評價，并去尋找一些新的治療方法。

　　研究成果包括：

　?。?）銀汞充填修復體壽命的研究，研究結果打破了銀汞合金是永久修復的神話，它的壽命在一般情況下僅有6-10年，在很多情況下，銀汞合金并不能治愈齲?。?/P>

　?。?）粘性修復材料（復合樹脂和玻璃離子材料）的出現，提供了改變原有的治療技術使醫(yī)生僅需少量制備牙體組織回不作洞形制備的可能性；

　　（3）對充填物與封閉劑下方的致齲微生物的研究表明，其活力與數目減少，最終齲病被阻止進一步發(fā)展；

　?。?）完全去除齲壞組織的必要性，有證據表明也許在洞形深處并不需要總是完全徹底去除齲壞組織。

　　這些研究以及其它相關研究，使人們對齲病的動力學有了更進一步的了解。因此，人們開始從Black倡導的原則（預防性擴展，盡可能多地去除齲壞組織和軟化牙本質）和充填方法轉向最小限度介入治療技術和最大限度的齲病預防技術（即最大限度地保留牙體組織和使用粘性修復材料）。

　　Black牙體制備原則的不足之處在于切割了較多的牙體組織，不必要的去除較薄弱的牙體組織，也削弱了牙體的強度，尤其是牙尖處，牙體制備的結果增加了牙體折裂和損傷鄰牙的可能性。

　　在1994年第12屆澳大意亞皇家牙外科學院的會議上，Dr. J. McIntyre歸納和擴展了在1987年弗羅里達會議上確定的新概念，其核心內容就是最小限度介入理論。

　　1、盡最大努力幫助病人預防齲病進展；

　　2、在齲洞形成以前通過使用再礦化手段進行早期檢查和監(jiān)控；

　　3、修復時應最小限度地損傷健康牙體和牙髓組織；

　　4、更廣泛地使用窩溝封閉劑；

　　5、當有絕對證據說明有不可逆的繼發(fā)性齲以及有牙折和修復失敗的危險時，才更換修復體；

　　6、復雜的修復操作僅作為醫(yī)生保持病牙健康的最后修復手段，修復時要確保盡可能不損傷其它健康牙體組織。

　　按照這一指導原則，洞型設計方面有了很大改變，比如頰舌向與合鄰向的隧道制備以及保留邊緣嵴的洞型制備等。按照現代保存齒學對齲病的理解和粘性修復材料的發(fā)展，牙體修復已經不再一成不變地堅持原有的Black牙體制備原則。

　　在現代科學研究的基礎上，最小介入理論得到了發(fā)展。

　　有一種新的修復技術也逐步得到了推廣應用ART技術ART 技術（Atraumatic Restorative Treatment）即齲病非創(chuàng)傷性修復治療修復治療技術，這一治療齲病的新方法包括僅僅使用手動器械去除齲壞組織，然后用粘性材料充填齲洞，同時使用這一材料完成同一牙齒的窩溝封閉。這一技術通過材料中氟的釋放和窩溝封閉的結合使用來降低牙齒的窩鉤尖隙，提供了一個抵御酸侵襲的物理性屏障。采用ART技術治療早期齲病不需要麻醉，由于ART技術主要是去除脫礦的牙體組織，疼痛可以被減少到最低限度，甚至經常完全沒有疼痛，因此，減少了病人對牙科治療的恐懼，被稱為是對病人“十分友好”的治療方法。

　　ART技術可以同步完成齲病早期充填治療和窩溝封閉，將預防和治療有效地結合，在同一操作中完成預防和治療。

　　ART的另一個最大優(yōu)點是可以服務于那些從來未曾接受過任何口腔治療的人群，這一技術可使得醫(yī)生能夠離開診所醫(yī)院走入病人的住所為其服務，比如：老人公寓、殘疾人機構、經濟不發(fā)達國家的邊遠鄉(xiāng)村，從保健的角度看，這是ART的一大優(yōu)點。

　　此外，ART有助于口腔健康教育與促進計劃，尤其是在那些完全只能通過拔牙和健康教育來減輕牙病痛苦的地區(qū)。使用ART技術，一系列復雜的教育、促進、預防、治療和減輕痛苦的程序可以通過價格低廉、簡便易行的方法去提供給民眾。

　　另外，ART技術可用于學齡兒童。與傳統(tǒng)的窩溝封閉劑預防齲病不同，它既可以治療早期齲病又可以對六齡兒童進行窩溝封閉，可以有效地降低兒童的患齲率。

　　Dr. Frencken于80年代開創(chuàng)了這一技術的先河。ART技術于80年代在坦桑尼亞首先推廣使用，94年，聯合國WHO建議在全世界發(fā)展中國家推廣這一技術。隨后在一些發(fā)展中國家開展ART技術推廣應用工作，包括：泰國、津巴布韋、巴基斯坦等，目前在中國也開展了這一技術的推廣應用。

　　我國于94年開始，在四川的德陽和廣東的從化地區(qū)開始試點，在江蘇等地也開展了這項工作。1999年由南京醫(yī)科大學與愛德基金會合作，并由WHO的ART項目顧問Dr. Holmgren以及香港大學有關學者積極參與，在國際有關基金會的資助下，開始了“ART技術推廣應用研究”項目的實施。計劃在3—5年內，在我國西部13個省和自治區(qū)以及江蘇蘇北地區(qū)推廣應用ART技術。迄今，已在山東、江蘇蘇北和寧夏回族自治區(qū)的銀川市舉辦了兩屆醫(yī)生培訓班和一屆師資培訓班。取得了滿意的結果。到2000年底將有3000名醫(yī)生學會ART技術，他們每一個人，就相當于一個“簡單的、小型的、可移動的牙科診所”他們將直接服務于西部地區(qū)的廣大民眾，為當地人民提供基本的口腔醫(yī)療保健服務，以提高他們的口腔健康水平。

　　三、一種最有希望的牙科修復材料——玻璃離子材料

　　隨著對口腔材料研究和開發(fā)的不斷深入，人們發(fā)現玻璃離子類材料具有很多其它材料所不具備的優(yōu)點，有專家甚至提出，在21世紀，玻璃離子材料是一種最有發(fā)展前景的牙科材料。1972年，Wilson和Kent將GIC（Glass Lonomer Cement）材料用于牙科。目前，牙科臨床已經在多種情況使用GIC，比如修復牙頸部缺損、修復乳牙、冠核成形、窩洞襯墊、冠橋粘固和窩溝封閉等。

　　特點及應用

　　1）氟的釋放

　　GIC的玻璃粉中含有氟，氟離子可以從材料表面釋放出，并被其鄰近的牙體組織所吸收。氟的釋放可以持續(xù)較長一段時間，釉質脫礦溶解可以通過GIC中氟的釋放而降低直到停止。因此，繼發(fā)性齲病的產生及其嚴重程度將明顯下降。

　　2）對釉質和牙本質的粘接GIC的另一優(yōu)點就是象聚羥酸鋅粘固劑一樣，可以與牙本質牙釉質有化學粘接，但這樣粘接力相對比較弱，略低于樹脂—牙本質的粘接力。

　　3）生物相容性GIC與聚羧酸鋅水門汀有相似的生物學性能，一般情況下，對于牙髓刺激較小。然而，對于較深的洞型修復，建議使用Ca（OH）₂墊底。GIC對暴露的牙髓會引起不同程度的炎癥，所以不能用于直接蓋髓。

　　4）GIC的缺點在美觀方面，它不如復合樹脂，它相對不透明，而且不易進行拋光處理。使用GIC操作技術要求嚴格，若不按照說明書指示進行規(guī)范操作則有可能影響修復質量。比如在凝固反應的早期階段（15—60分鐘，因材料不同而異）的沾水可能會導致氣泡、裂紋和隨后染色以及材料溶解。因此在此階段應嚴格干燥，表面必須覆蓋防水劑點火復合樹脂粘接劑，在此階段的失水也應該避免。修整打磨應該在凝固24小時后進行，由于邊緣強度較差，GIC修復材料在淺碟形缺損區(qū)不易操作。

　　臨床應用

　　1、GI襯墊劑（Glass Lonomer）

　　1984年開始使用GI襯墊劑，此類材料X—ray阻射，快速凝固，操作便利，強度較好。GI襯墊材料一般是放在Ca（OH）2上方以形成較強的底層，此類材料特別適用于后牙復合樹脂修復，因為它可以滲入牙本質小管，并可以抗酸，有助于防止后牙樹脂修復后經常出現的牙齒過敏癥狀。有一種被稱為“粘接—基底”技術的粘接復合樹脂與牙本質的方法已被臨床采用：采用磷酸對GI襯墊劑表面進行酸蝕，以增加樹脂的附著面積。建議增加酸蝕時間為30秒或更短一些以增加樹脂附著面積并增加粘接強度。研究揭示樹脂與酸蝕后的GI襯墊之間的粘接極其牢固。

　　2、GIC修復材料GIC修復材料可用于一些舌側III類齲洞、乳牙I、II類齲壞牙，V類洞的修復。

　　玻璃離子材料用于牙頸部缺損的修復具有很多優(yōu)點，銀汞合金修復牙頸部缺損需要磨除健康牙體組織，而且不符合美觀要求，酸蝕樹脂修復技術，在牙頸部缺乏高強度的牙本質粘接。

　　3、GIC金屬修復材料普通的GIC材料強度較低而且不耐磨損，這使它們在合力承受區(qū)的使用受到一定限制。為此，在材料中加入金屬顆粒以改善其強度與抗磨損性能。如Hi—Dense銀粉玻璃離子補牙材料，在臨床上兼有合金與GIC的優(yōu)點，而且操作簡便，是一種很有發(fā)展前景的補牙材料，它可以用來：（1）冠核成形，可以簡化臨床操作步驟；（2）牙體廣泛缺損的半永久修復；（3）乳牙充填；（4）修復殘缺的修復體（充填物）最大限度地保留牙體組織；（5）做為光固化樹脂的基底材料；（6）治療老人根面齲??；（7）深箱式動型修復。在牙齦邊緣，用銀汞合金修復容易產生微滲漏，HI—DENSE似乎理想的材料，它與牙體和銀汞合金有很好的粘合，而且可以持續(xù)放氟。

　　國內普通玻璃離子的抗壓強度一般為70—160Mpa，銀粉玻璃離子24小時后抗壓強度為250Mpa（按照我國GB9935—88標準規(guī)定，銀汞合金在24小時后的抗壓強度不應小于300 Mpa）。

　　4、GIC粘固劑（GIC Luting Cement ）

　　GIC 粘固劑具有與磷酸鋅粘固劑相似的流動性和膜厚度，抗壓強度和抗拉強度較高，對邊緣的微漏有很高的抵抗力，可使齲靜止，并可粘接牙本質。