概述

　　肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）或稱肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）引起的肺葉或肺段的肺實(shí)質(zhì)炎癥。約占社區(qū)獲得性肺炎的一半。起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰和胸痛為特征。該菌所致的肺炎即傳統(tǒng)上稱的大葉性肺炎。由于近年抗生素的廣泛應(yīng)用，典型的癥狀、X線改變已較少。本病尚有一定傳染性。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌，多成雙或短鏈排列。有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。根據(jù)莢膜多糖的抗原特性，肺炎鏈球菌可分為86個(gè)血清型。成人致病菌多屬1～9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)，兒童中則以6、14、19及23型為多。肺炎鏈球菌在干燥痰中能存活數(shù)月，但陽光直射l小時(shí)，或加熱至52‘C 10分鐘即可殺滅，對(duì)石炭酸等消毒劑亦甚敏感。機(jī)體免疫功能正常時(shí)，肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而有差異。機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎鏈球菌入侵人體而致病。除肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克，老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴(yán)重。

　　發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸道病毒感染相平行?；颊叱樵冉】档那鄩涯昊蚶夏昱c嬰幼兒，男性較多見。吸煙者、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭、慢性病患者及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌侵襲。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。其致病力是由于多糖莢膜對(duì)組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。

　　病理改變
    病理改變有充血期、紅色肝變期、灰色肝變期及消散期。肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞滲出，白細(xì)胞吞噬細(xì)菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收，肺泡重新充氣。在肝變期病理階段實(shí)際上并無確切分界，經(jīng)早期應(yīng)用抗生素治療，此種典型的病理分期已很少見。病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維瘢痕。極個(gè)別患者肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細(xì)胞形成，形成機(jī)化性肺炎。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布（支氣管肺炎）。若未及時(shí)使用抗生素，5％～10％的患者可并發(fā)膿胸，15％～20％的患者因細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等肺外感染。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。患側(cè)胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，可被誤診為急腹癥。

　　二、體征患者呈急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。有感染中毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。早期肺部體征可無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕噦音。心率增快，有時(shí)心律不齊。重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。嚴(yán)重感染時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。

　　本病自然病程大致1～2周。發(fā)病5～10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常。患者的其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血常規(guī)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10一20）X109兒，中性粒細(xì)胞多在80％以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。

　　二、病原學(xué)檢查痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步做出病原診斷。痰培養(yǎng)24~48小時(shí)可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率。痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無菌，在抗生素應(yīng)用之前漱口后采集，應(yīng)取深部咳出的膿性或鐵銹色痰。約lo％一20％患者合并菌血癥，重癥感染者應(yīng)做血培養(yǎng)。如合并胸腔積液，應(yīng)積極抽取積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

　　三、X線檢查早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃趯?shí)變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3—4周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎。

　　診斷
    根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易做出初步診斷。年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型，需認(rèn)真加以鑒別。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。

　　鑒別診斷
    1、干酪性肺炎其臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，X線也有實(shí)變。但結(jié)核病常有低熱、乏力，痰中易找到結(jié)核桿菌，X線顯示病灶多在肺尖、鎖骨上下或下葉背段，密度不均勻，用抗生素治療無效，甚至出現(xiàn)空洞和肺內(nèi)播散灶。

　　2、肺膿腫早期二者的臨床表現(xiàn)難以區(qū)分。但隨病程的發(fā)展，患者咳大量膿臭痰。致病菌有金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌、革蘭陰性桿菌和厭氧菌。X先有膿腔和液平。

　　3、肺癌少數(shù)周圍型肺癌酷似肺炎，但一般不發(fā)熱或偶有低熱，白細(xì)胞不高。當(dāng)伴發(fā)阻塞性肺炎時(shí)，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影更明顯，或伴發(fā)肺門淋巴結(jié)腫大，肺不張。必要時(shí)可借助胸部CT、纖維支氣管鏡檢查。

　　4、肺栓塞多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷]手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、胸痛、胸悶、呼吸困難。X線顯示區(qū)域性肺紋理減少、尖端指向肺門的楔形陰影，肺動(dòng)脈高壓征和右心擴(kuò)大征。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥。心電圖有完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏或順鐘向轉(zhuǎn)位。超聲心動(dòng)圖、肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描可協(xié)助診斷。

　　并發(fā)癥

　　近年來發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)已很少。嚴(yán)重感染中毒癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人及體弱的患者，表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動(dòng)過速、心律失常等，而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀反而不明顯。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。

　　治療

　　一、抗菌藥物治療一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗生索治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素G，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定：對(duì)于成年輕癥患者，可用240萬U／d，分3次肌內(nèi)注射，或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌內(nèi)注射60萬U.病情稍重者，宜用青霉素G 240萬一480萬U／d，分次靜脈滴注，每6～8小時(shí)1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1 000萬一3000萬U／d，分4次靜脈滴注。對(duì)青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用喹諾酮類（左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星）、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常為14天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。

　　二、支持療法患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測病情變化，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg.不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水每日1～2L，輕癥患者不需常規(guī)靜脈輸液，確有失水者可輸液，保持尿比重在1．020以下，血清鈉保持在145mmol／L以下。中等或重癥患者（PaO2<60mmHg或有發(fā)紺）應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛l～i.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。

　　三、并發(fā)癥的處理經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等，持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約10％一20％肺炎球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢查以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約5％并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。

　　預(yù)后

　　大部分病例經(jīng)過治療可痊愈甚至還能自愈。部分患者肺泡內(nèi)滲出物沒有完全溶解吸收引起肺纖維化，但對(duì)分日功能無影響。病變累及胸膜者，一般隨肺部病變吸收而吸收，少數(shù)繼發(fā)粘連、增厚；急性期可發(fā)生膿胸。發(fā)生中毒性休克者，死亡率較高，經(jīng)過積極治療，大部分仍可治愈。合并菌血癥的死亡率為30%-76%.極少數(shù)發(fā)生ARDS者，死亡率高。