【關(guān)鍵詞】  胃癌； 中醫(yī)； 臨床因素； 單因素分析

　　胃癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，其治療至今仍未有突破性的進(jìn)展。晚期胃癌的完全緩解率低。中位無進(jìn)展生存期短，生存期延長不理想。中醫(yī)藥在延長生存期、改善生活質(zhì)量方面有很大的優(yōu)勢，在綜合治療中占有一定的地位。辨證論治是中醫(yī)診療疾病的特色，也是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一，在胃癌的中醫(yī)治療中起著十分重要的作用。本研究旨在探討胃癌的中醫(yī)證型和臨床相關(guān)因素之間的關(guān)系，以期指導(dǎo)臨床，提示預(yù)后。

　　1  資料與方法

　　1.1  診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.1.1  西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)  （1）按中國抗癌協(xié)會(huì)編制的1999年版《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［1］的診斷，利用胃鏡或手術(shù)病理學(xué)明確診斷為胃癌。（2）胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1997年國際抗癌聯(lián)盟UICC胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.1.2  中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)  依據(jù)胃癌辨證分型的文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)的結(jié)果［2］，參考國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》GB/T16751.21997［3］、衛(wèi)生部1997年制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第三輯［4］、上海市衛(wèi)生局統(tǒng)編的2003年第二版《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［5］、中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院主編的1989年版《中醫(yī)診療常規(guī)》［6］以及1984年第五版《高等醫(yī)藥院校教材。中醫(yī)診斷學(xué)》［7］中臟腑辨證內(nèi)容，制定胃癌中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。（1）脾虛：食少，腹脹，食后尤甚，或胃脘隱痛，喜溫喜按，惡心欲嘔，嘔吐食物，大便溏薄或排便無力，或久瀉，甚則五更瀉，完谷不化，下肢浮腫，神疲乏力，舌淡胖或有齒痕，苔白，脈細(xì)弱或沉細(xì)。（2）肝胃不和：胃脘脹悶疼痛，竄及兩脅，情緒抑郁，疼痛與情緒相關(guān)，噯氣、吞酸、呃逆，不欲食，舌淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈弦。（3）瘀阻胃絡(luò)：胃脘刺痛或如刀割，痛有定處，痛處拒按，可及腫塊質(zhì)硬，吐血，便黑，口唇爪甲紫暗，面色黎黑，舌紫暗或見瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或澀。（4）胃熱陰虛：胃內(nèi)灼熱，胃脘嘈雜，食后脘痛，口干欲飲，饑不欲食，五心煩熱，大便干結(jié)，舌紅或紅絳，少苔或光剝苔，脈細(xì)數(shù)。（5）痰濕凝滯：脘腹痞悶脹痛，惡心欲嘔或嘔吐痰涎，不欲食，或進(jìn)食不暢，甚至反食夾有多量黏液，口淡不欲飲，頭暈身重，便溏，面黃虛腫，舌淡苔白膩或白滑，脈滑或緩或細(xì)緩。（6）氣血兩虛：形體消瘦，全身乏力，聲低氣怯，頭暈?zāi)垦?，面?nbsp; 白或萎黃，唇甲蒼白，虛煩不寐，心悸氣短，自汗盜汗，下肢浮腫，舌淡苔薄或少苔，脈沉細(xì)弱。

　　1.2  病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

　　1.2.1  納入標(biāo)準(zhǔn)  （1）具有明確病理學(xué)診斷的胃癌患者。（2）具有較全面的診療記錄。（3）同意參加本次調(diào)查。

　　1.2.2  排除標(biāo)準(zhǔn)  （1）多重癌患者。（2）病理診斷為胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤和胃平滑肌肉瘤等胃部其他惡性腫瘤。（3）合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。（4）孕婦、哺乳期婦女、兒童和精神病患者。

　　1.2.3  資料來源  2005年7月～2006年4月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院、曙光醫(yī)院、普陀區(qū)中心醫(yī)院的腫瘤科及上海市腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科的門診和住院的胃癌患者。

　　1.3  資料采集與辨證

　　1.3.1  調(diào)查內(nèi)容及其作為變量的賦值情況  包括姓名、年齡、性別（男性1；女性2）、Karnofsky評分、病理類型（腺癌1；低分化腺癌2；黏液癌3）、臨床分期（Ⅰ期1；Ⅱ期2；Ⅲ期3；Ⅳ期4）、手術(shù)方式（根治術(shù)1；非根治術(shù)2；未手術(shù)3）、化療療程（無0；＜6個(gè)療程1；≥6個(gè)療程2）、患病時(shí)間（＜1年1；1～3年2；＞3年3）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（無1；有2）和復(fù)發(fā)情況（無1；有2）。

　　1.3.2  質(zhì)量控制  由一位具有中醫(yī)專業(yè)知識的高年資住院醫(yī)師調(diào)查，由兩位固定的具有中醫(yī)專業(yè)臨床經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師依據(jù)1.1.2胃癌中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一辨證分型。

　　1.4  臨床資料  依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共獲得325例可進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)、有明確病理學(xué)診斷的胃癌資料。其中男性197例，女性128例；年齡最小的26歲，最大的83歲，平均年齡（58.36±11.57）歲。其中脾虛型221例，占68%；肝胃不和型28例，占8.6%；瘀阻胃絡(luò)型15例，占4.6%；胃熱陰虛型18例，占5.6%；痰濕凝滯型28例，占8.6%；氣血兩虛型15例，占4.6%。

　　1.5  數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  采用Microsoft Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，建立本課題相關(guān)數(shù)據(jù)庫。通過SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。胃癌證型單因素分析：以胃癌各證型為應(yīng)變量，年齡為自變量做方差分析。以胃癌證型（如脾虛組=1，非脾虛組=2）為應(yīng)變量，以Karnofsky評分、臨床分期、患病時(shí)間、手術(shù)方式和化療療程為自變量做秩和檢驗(yàn)；以性別、病理類型、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移為自變量做卡方檢驗(yàn)。

　　2  結(jié)果

　　胃癌證型與年齡的方差分析，與Karnofsky評分、臨床分期、手術(shù)方式、化療療程、患病時(shí)間的秩和檢驗(yàn)以及與性別、病理類型、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的卡方檢驗(yàn)見表1～3.

　　表1  胃癌證型與年齡的方差分析（略）

　　Table 1  Analysis of variance between syndromes and age

　　表2  胃癌證型與Karnofsky評分、臨床分期、手術(shù)方式、化療療程和患病時(shí)間的秩和檢驗(yàn)（略）

　　Table 2  Rank sum test between syndromes and KPS score， clinical stage， surgical mode， course of chemotherapy， suffering time

　　*Shows mean rank.

　　2.1  脾虛證型與臨床相關(guān)因素的單因素分析  在Karnofsky評分、手術(shù)方式、化療療程、患病時(shí)間、轉(zhuǎn)移方面，P＜0.05，提示脾虛組與非脾虛組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，脾虛組的Karnofsky評分較高，接受根治術(shù)的較多，化療完成6個(gè)療程以上的較多，患病時(shí)間較長，轉(zhuǎn)移率較低。

　　2.2  肝胃不和證型與相關(guān)因素的單因素分析  在臨床分期、手術(shù)方式、性別和轉(zhuǎn)移方面，P＜0.05，提示肝胃不和組與非肝胃不和組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝胃不和組臨床分期較早，接受根治術(shù)的較多，女性比例相對較大，轉(zhuǎn)移率較低。

　　2.3  瘀阻胃絡(luò)證型與相關(guān)因素的單因素分析  在Karnofsky評分、臨床分期、手術(shù)方式、患病時(shí)間和轉(zhuǎn)移方面，P＜0.05，提示瘀阻胃絡(luò)組與非瘀阻胃絡(luò)組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瘀阻胃絡(luò)組的Karnofsky評分較低，臨床分期偏晚，接受非根治性手術(shù)或未手術(shù)的較多，患病時(shí)間較短，轉(zhuǎn)移率較高。

　　2.4  胃熱陰虛證型與相關(guān)因素的單因素分析  臨床各因素的分析，P＞0.05，提示胃熱陰虛組與非胃熱陰虛組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　表3  胃癌證型與性別、病理類型、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的卡方檢驗(yàn)（略）

　　Table 3  Chi square test between syndromes and gender， pathological type， relapse， metastasis

　　*P＜0.05， **P＜0.01； △shows value of continuity correction.

　　2.5  痰濕凝滯證型與相關(guān)因素的單因素分析  在Karnofsky評分、臨床分期方面，P＜0.05，提示痰濕凝滯組與非痰濕凝滯組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，痰濕凝滯組的Karnofsky評分較低，臨床分期較晚。

　　2.6  氣血兩虛證型與相關(guān)因素的單因素分析  在Karnofsky評分、臨床分期、手術(shù)方式、化療療程、患病時(shí)間、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面，P＜0.05，提示氣血兩虛組與非氣血兩虛組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣血兩虛組的Karnofsky評分低，臨床分期晚，行根治性手術(shù)少，多未行化療或化療不足6個(gè)療程，患病時(shí)間短，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率高。

　　3  討論

　　從總體上看，脾虛證型占了總例數(shù)的68%（221/325），在胃癌證型中占主導(dǎo)地位。脾虛在性別與年齡中分布均勻，無論在臨床分期的早期還是中晚期，在病理類型的高分化中還是在低分化中均存在，是胃癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。肝胃不和證型多出現(xiàn)在胃癌的早期，而且接受根治術(shù)的居多，少轉(zhuǎn)移，是一預(yù)后相對較佳的證型。瘀阻胃絡(luò)與痰濕凝滯證型均為中晚期胃癌表現(xiàn)，Karnofsky評分不高，患者的生活質(zhì)量不高。氣血兩虛證型為胃癌晚期的典型證型，生存質(zhì)量差，多為一經(jīng)確診已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或根治術(shù)后又發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，難以完成必要的治療，如無法行根治性手術(shù)，無法完成完整的化療。本研究還提示，肝胃不和型多見于女性患者?！案闻K”與情志密切相關(guān)，而女子的生理特點(diǎn)“以肝為先天”，這就使得女子情緒多不穩(wěn)定，易怒易郁。這就可解釋為何國內(nèi)外關(guān)于胃癌的臨床報(bào)道中，男女的性別比多在1.5∶1至3∶1之間，而此型唯女性多見。胃熱陰虛證型可能因?yàn)樗急壤^少，在本次研究中與各臨床因素均未顯示出相關(guān)性。疾病是在不斷發(fā)展的，手術(shù)、化療等常規(guī)治療措施對機(jī)體產(chǎn)生較大影響。辨證的目的在于揭示疾病發(fā)展過程中某一時(shí)刻本質(zhì)的病理變化，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的觀念。本研究顯示，從確診至調(diào)查之日的1年內(nèi)，胃癌的證型以脾虛為主，兼有瘀、痰兩實(shí)證，并有一定的氣血虧虛存在。從確診至調(diào)查之日1～3年內(nèi)，病情逐漸趨于穩(wěn)定，胃癌的證型以脾虛為主，肝胃不和也占有一定比例。從確診至調(diào)查之日超過3年，證型以脾虛為主體，具有晚期表現(xiàn)的氣血兩虛基本不出現(xiàn)，實(shí)證瘀、痰均逐漸減少。由此看出，從確診至調(diào)查之日1年內(nèi)是判斷疾病預(yù)后的關(guān)鍵，這一時(shí)期在脾虛的基礎(chǔ)上痰、瘀并存，兼有氣血虧虛，若病期早兼之治療得當(dāng)，瘀證漸去，痰濁漸化，脾虛程度漸輕，則向好的方向發(fā)展；若病期晚，有效的治療手段難行，生存質(zhì)量差，則痰瘀互結(jié)，氣血虧虛更為嚴(yán)重，逐步趨向死亡。本研究采用單因素分析（如t檢驗(yàn)、方差分析、卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)），為下一步證型與臨床各因素的多因素分析做準(zhǔn)備。

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