☆ 考點(diǎn)1:概述
1944年Schatz等發(fā)現(xiàn)鏈霉素對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效,次年成功地將其運(yùn)用于臨床。20世紀(jì)50年代,異煙肼等大量的抗結(jié)核病藥物的出現(xiàn),開創(chuàng)了結(jié)核病化學(xué)治療的新時(shí)代。20世紀(jì)70年代利福平臨床應(yīng)用后,開始了以異煙肼、利福平為主的短程化療的時(shí)代。
結(jié)核病由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病,可累及全身各組織器官,如肺、腎、腸,但以肺結(jié)核為常見??菇Y(jié)核病藥能抑制或殺滅結(jié)核桿菌。按療效、毒性及臨 床應(yīng)用,將種類較多的抗結(jié)核病藥分為兩類,"一線藥"有異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺等,其特點(diǎn)為療效高,不良反應(yīng)少,患者較易接受的藥 物。然而,在一線藥耐藥時(shí)或與患者因素如HIV感染時(shí),需改用"二線藥"如環(huán)丙沙星、氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸、丙硫異煙肼、卡那霉素等藥物治療。
結(jié)核性麻風(fēng)可選用氨苯砜、氯法齊明、利福平等治療,至少需用藥2年。結(jié)核樣麻風(fēng)可選用氨苯砜和利福平治療,只需6個(gè)月。對(duì)鳥型結(jié)核分枝桿菌,可選用有效的抗生素,包括利福霉素的衍生物和新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如阿齊霉素、克拉霉素)。
☆ ☆☆☆☆考點(diǎn)2:異煙肼(INH,雷米封)
異煙肼為異煙酸的衍生物,其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的吡啶環(huán)和肼基均系抗結(jié)核菌的必要基團(tuán),缺一則療效下降。易溶于水,性質(zhì)穩(wěn)定,具有療效高、毒性小、服用方便、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn),是目前治療結(jié)核病常用藥物之一。
【藥動(dòng)學(xué)】 口服吸收快而完全,1~2h血藥濃度達(dá)峰值,廣泛分布于全身體液和組織,包括腦脊液和胸水中。穿透力強(qiáng),可滲入關(guān)節(jié)腔,胸、腹水以 及纖維化或干酪化的結(jié)核病灶中,也易透入細(xì)胞內(nèi)作用于已被吞噬的結(jié)核桿菌。異煙肼主要在肝內(nèi)代謝,由乙?;敢阴;癁橐阴.悷熾潞彤悷熕岬?,最后與少量原 形藥一同從腎排出。由于乙?;傅谋憩F(xiàn)型與人種有明顯關(guān)系,異煙肼的代謝分為快、慢兩種代謝型。前者尿中乙酰化異煙肼較多,后者尿中的游離異煙肼較多。慢 代謝型在白種人中占50%~60%,在中國(guó)人中慢代謝型約占25.6%,快代謝型約占49.3%.快代謝型的t1/2為0.5~1.5h.連續(xù)每日給藥情 況下,兩種代謝型療效無大差異,如用間歇療法,則快代謝型療效低于慢代謝型。慢代謝型不良反應(yīng)較少見。
【抗菌作用】 異煙肼對(duì)結(jié)核分枝桿菌有高度選擇性,抗菌作用強(qiáng),在試管內(nèi)0.025~0.05mg/L的濃度均可抑菌,較高濃度10mg/L對(duì) 繁殖期細(xì)菌有殺菌作用。對(duì)靜止期的結(jié)核桿菌,提高藥物濃度或延長(zhǎng)接觸時(shí)間也可有殺菌作用。對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核桿菌具有同等的殺滅作用。異煙肼單用易產(chǎn)生耐藥 性,聯(lián)合用藥可延緩耐藥性產(chǎn)生,并增強(qiáng)療效。異煙肼與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性。
異煙肼耐藥機(jī)制可能是抑制分枝桿菌酸合成,使細(xì)菌喪失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。這可能是異煙肼抑制結(jié)核桿菌獨(dú)有的分枝菌酸酶的結(jié)果。異煙肼對(duì)其他細(xì)菌無作用。
【臨床應(yīng)用】 本品為治療結(jié)核病的首選藥物,適用于各種類型的結(jié)核病,如肺、淋巴、骨、腎、腸等結(jié)核,結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎及腹膜炎等。為了預(yù) 防和延緩耐藥性的產(chǎn)生,應(yīng)與其他一線抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)急性粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎應(yīng)增大劑量,必要時(shí),采用靜脈滴注。異煙肼可用于預(yù)防與活動(dòng)性肺結(jié) 核病人接觸的人群。
【不良反應(yīng)】 治療量的異煙肼不良反應(yīng)少,毒性小,可有頭痛、眩暈等輕微反應(yīng)。較大劑量(每日超過6mg/kg)常見外周神經(jīng)炎、四肢感覺異 常、反射消失、肌肉輕癱和精神失常等,因而有癲癇、嗜酒、精神病史者慎用。這些癥狀與維生素B6缺乏有關(guān)。其發(fā)生機(jī)制可能是異煙肼與維生素B6結(jié)構(gòu)相似, 而競(jìng)爭(zhēng)同一酶系或結(jié)合成腙,由尿排泄,降低了維生素B6的利用,引起氨基酸代謝障礙,而產(chǎn)生周圍神經(jīng)炎。而維生素B6缺乏時(shí)谷氨酸生成GABA出現(xiàn)障礙, 使中樞抑制性遞質(zhì)GABA減少,產(chǎn)生中樞興奮、失眠、煩躁不安,甚至驚厥、誘發(fā)精神分裂癥和癲癇發(fā)作。同服維生素B6可治療或預(yù)防之。大劑量異煙肼可損害 肝,引起轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)性升高??煲阴;?、35歲以上及嗜酒者較易發(fā)生。因此,用藥期間,應(yīng)定期檢查肝功能,肝病患者慎用,一旦發(fā)現(xiàn)肝炎,嚴(yán)禁繼續(xù)使用。
☆☆☆☆☆考點(diǎn)3:利福平(甲哌利福霉素,RFP)
利福平是半合成的利福霉素類衍生物,磚紅色結(jié)晶,難溶于水,對(duì)熱穩(wěn)定。具有高效低毒、口服方便等優(yōu)點(diǎn)。
【藥動(dòng)學(xué)】 口服吸收良好,1~2h血藥濃度達(dá)峰值,但個(gè)體差異很大。食物可減少吸收,應(yīng)空腹服用;對(duì)氨基水楊酸(PAS)和巴比妥類藥能延緩 或減少其吸收,不宜同服。血漿蛋白結(jié)合率較高。t1/2為2~4h,有效血藥濃度可維持6~12h.吸收后分布于全身組織。穿透力強(qiáng),能進(jìn)入細(xì)胞、纖維空 洞、痰液及胎兒體內(nèi)。當(dāng)腦膜炎癥時(shí),也可滲入腦脊液中,藥物濃度可達(dá)血藥濃度的20%.在肝內(nèi)代謝,主要代謝產(chǎn)物去乙酰利福平,仍有抗菌活性,為利福平的 1/8~1/10.長(zhǎng)期口服利福平可誘導(dǎo)肝藥酶,加快自身及其他藥物的代謝。主要經(jīng)膽汁排泄,形成肝腸循環(huán)。經(jīng)糞與尿排泄,患者的尿、糞、痰均可染成橘紅 色。
【抗菌作用】 利福平為高效廣譜抗生素,有強(qiáng)大的抑制或殺滅結(jié)核桿菌作用,抗結(jié)核作用僅次于異煙肼,強(qiáng)于鏈霉素,最低抑菌濃度為 0.02~0.05μg/ml,不但對(duì)繁殖期和靜止期的結(jié)核桿菌有作用,而且對(duì)其他抗結(jié)核藥耐藥的菌株也有效,能殺滅巨噬細(xì)胞、纖維空洞、干酪樣病灶中的 結(jié)核桿菌;對(duì)革蘭陽性球菌如金葡菌、鏈球菌、肺炎球菌有強(qiáng)大抑制作用;對(duì)革蘭陰性球菌如腦膜炎球菌、淋球菌也有較強(qiáng)抑制作用;對(duì)麻風(fēng)桿菌有強(qiáng)大抑制作用。 高濃度利福平對(duì)天花病毒、沙眼衣原體有抑制作用。利福平單用易產(chǎn)生耐藥性,常與其他一線藥合用于重癥的初治或復(fù)治患者,可增強(qiáng)療效及延緩耐藥性的產(chǎn)生。利 福平與其他抗結(jié)核藥間無交叉耐藥性。利福平能選擇性抑制細(xì)菌依賴性DNA的RNA聚合酶,阻礙mRNA合成,但對(duì)動(dòng)物細(xì)胞RNA聚合酶則無影響。
【臨床應(yīng)用】 臨床主要與其他抗結(jié)核藥合用,用于各種結(jié)核病及重癥患者,也可作為對(duì)異煙肼和鏈霉素耐藥菌株的替換藥物。利福平在腎功能不全病人 體內(nèi)無蓄積作用,對(duì)泌尿系統(tǒng)特別是伴有腎功能不全的患者,宜選用利福平。對(duì)耐藥金葡菌、肺炎球菌及其他細(xì)菌所致的感染也有效,尤其膽道感染效果好,也可用 于治療麻風(fēng)病。
【不良反應(yīng)】 常見為胃腸道刺激癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉等。少數(shù)病人可見肝損害而出現(xiàn)黃疸,有肝病史者或與異煙肼合用時(shí)較易發(fā)生。也可出現(xiàn)過敏 反應(yīng),如皰疹、藥熱、血小板減少。出現(xiàn)過敏反應(yīng)應(yīng)停藥。對(duì)動(dòng)物有致畸作用,妊娠早期婦女和肝功能不良者慎用。利福平可激活肝微粒體酶,加速皮質(zhì)激素和雌激 素代謝,降低腎上腺皮質(zhì)激素、口服避孕藥、雙香豆素和甲基磺丁脲等作用。[醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng) 搜集整理]
【禁忌癥】 本藥對(duì)動(dòng)物有致畸作用,懷孕早期婦女禁用。
☆ 考點(diǎn)4:利福定(異丁哌利福霉素)
【藥動(dòng)學(xué)】 本品口服吸收良好,2~4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰。體內(nèi)分布廣,以肝臟和膽汁中為最高,其余依次為腎、肺、心、脾,在腦組織中含量甚微。
【藥理作用】 利福定是我國(guó)首先應(yīng)用于臨床的新型半合成的利福霉素衍生物。與利福平體內(nèi)過程、抗菌譜、臨床應(yīng)用相同,抗菌效力為其3倍以上。有 交叉耐藥性。對(duì)金葡菌、大腸桿菌、沙眼衣原體等有較強(qiáng)抑制作用。適用于各種結(jié)核病、麻風(fēng)病及其敏感菌的感染。治療量?jī)H為利福平的1/3.
【臨床應(yīng)用】 主要用于肺結(jié)核和其他結(jié)核病、麻風(fēng)病、化膿性皮膚病、結(jié)膜炎、沙眼等。
【不良反應(yīng)】 偶有胃腸道刺激癥狀。
【禁忌證】 肝腎功能不良者慎用。
☆ ☆☆考點(diǎn)5:乙胺丁醇
【藥動(dòng)學(xué)】 口服易吸收,生物利用度高,迅速分布于組織和體液。腦膜炎癥時(shí),腦囊液中可達(dá)有效濃度。2h血藥濃度達(dá)峰值,t1/2為3~4h. 部分在肝內(nèi)代謝,大部分以原液由尿中排出。排泄緩慢,24h尿排出口服量的50%,腎功能不全時(shí)可引起蓄積中毒,應(yīng)禁用。
【抗菌作用】 乙胺丁醇對(duì)所有類型的分枝桿菌均有高度抗菌活性。對(duì)繁殖期結(jié)核桿菌有選擇性作用,作用強(qiáng)度近似于鏈霉素,優(yōu)于對(duì)氨基水楊酸 (PAS)。對(duì)鏈霉素或異煙肼有耐藥性的結(jié)核桿菌,該藥同樣有效。乙胺丁醇過去列為抑菌藥,近年發(fā)現(xiàn)其對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌有較強(qiáng)殺菌作用。單用也可產(chǎn)生 耐藥性,但較緩慢。主要與利福平或異煙肼等合用于重癥的初治或復(fù)發(fā)性肺結(jié)核進(jìn)展期及空洞型肺結(jié)核的治療。本品有取代對(duì)氨基水楊酸的趨向??咕鷻C(jī)制可能與二 價(jià)金屬離子如Mg2+結(jié)合,干擾菌體RNA的合成。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理]
【臨床應(yīng)用】 臨床與其他抗結(jié)核藥合用,治療各種結(jié)核病和重癥患者。本品主要用于對(duì)異煙肼、鏈霉素耐藥的結(jié)核桿菌引起的各型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核等,也用于不能耐受對(duì)氨基水楊酸的患者。
【不良反應(yīng)】 一般治療量副作用較少,長(zhǎng)期大量用藥可致視神經(jīng)炎,表現(xiàn)為視力下降,視野縮小,出現(xiàn)中央及周圍盲點(diǎn),紅綠色盲,發(fā)生率與劑量、療 程有關(guān)。用藥期間應(yīng)檢查眼底,早發(fā)現(xiàn),及時(shí)停藥,數(shù)周至數(shù)月可自行消失。此外有胃腸道反應(yīng),偶見過敏反應(yīng)及肝功能損害。
【禁忌證】 本品對(duì)動(dòng)物有致畸作用,懷孕早期婦女禁用。
☆ ☆☆考點(diǎn)6:鏈霉素
【藥動(dòng)學(xué)】 肌內(nèi)注射后吸收良好。主要分布于細(xì)胞外液,并可分布至除腦以外的全身器官組織,本品到達(dá)腦脊液、腦組織和支氣管分泌液中的量很少; 但可到達(dá)膽汁、胸水、腹水、結(jié)核性膿腫和干酪樣組織,并可通過胎盤進(jìn)入胎兒組織。蛋白結(jié)合率20%~30%.血消除半衰期2.4~2.7小時(shí),腎功能減退 時(shí)可顯著延長(zhǎng)。本品在體內(nèi)不代謝,主要經(jīng)腎小球?yàn)V過排出,給藥后24小時(shí)尿中排出80%~98%,約1%從膽汁排出,少量從乳汁、唾液和汗液中排出。本品 可經(jīng)血液透析清除相當(dāng)量。
【藥理作用】 鏈霉素為最早用于臨床的抗結(jié)核病藥,其抗結(jié)核作用僅次于異煙肼和利福平。低濃度時(shí)抑菌,高濃度時(shí)殺菌,但在臨床允許的劑量范圍內(nèi) 難以達(dá)到殺菌濃度,僅呈抑菌效果。對(duì)病灶和細(xì)胞的穿透力弱,不易透過血腦屏障和細(xì)胞膜,對(duì)結(jié)核性腦膜炎療效差,對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌幾乎無效,不易進(jìn)入纖 維化、干酪化和厚壁空洞病灶。
【臨床應(yīng)用】 適用于各型活動(dòng)結(jié)核病,如浸潤(rùn)性肺結(jié)核、粟粒性肺結(jié)核、腎結(jié)核等。結(jié)核桿菌對(duì)鏈霉素易產(chǎn)生耐藥性,應(yīng)與其他抗結(jié)核藥聯(lián)用。
【不良反應(yīng)】 較嚴(yán)重,長(zhǎng)期應(yīng)用注意對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)的毒性反應(yīng)。
【禁忌證】 對(duì)鏈霉素或其他氨基糖苷類過敏的患者禁用。
☆☆☆☆考點(diǎn)7:對(duì)氨基水楊酸(PAS)
【藥動(dòng)學(xué)】 本品口水溶性低且不穩(wěn)定,遇光分解,服吸收快而完全,1~2h達(dá)血藥濃度高峰,分布于全身組織和體液,但不易透入細(xì)胞和腦脊液(除 腦膜炎時(shí))。血漿蛋白結(jié)合率為50%~60%,在肝內(nèi)乙?;瘻缁?,與異煙肼合用,可競(jìng)爭(zhēng)肝內(nèi)的乙?;福购笳哂坞x濃度增高,因而產(chǎn)生協(xié)同作用。
【藥理作用】 PAS的化學(xué)結(jié)構(gòu)與對(duì)氨基苯甲酸(PABA)相似,其作用機(jī)制可能是競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)菌葉酸合成。
【臨床應(yīng)用】 常用其鈉鹽或鈣鹽。常與異煙肼合用,治療各種結(jié)核病。PAS也可用于甲狀腺功能亢進(jìn)和降血脂。
【不良反應(yīng)】 多,但毒性小,嚴(yán)重毒性反應(yīng)少見。主要有胃腸道反應(yīng),宜飯后服用或加服抗酸藥可以減輕反應(yīng)。易在尿中析出結(jié)晶而損害腎,堿化尿液可防止。劑量過大可抑制凝血酶原生成,與口服抗凝血藥合用時(shí)應(yīng)注意出血。
【禁忌證】 腎功能不良者慎用。
☆ 考點(diǎn)8:乙硫異煙胺
【藥理作用】 對(duì)結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抑制作用,與乙胺丁醇作用相似,最低抑菌濃度為1~5mg/L,高濃度也有殺菌作用。對(duì)異煙肼、鏈霉素、PAS有耐藥的菌株仍有效。能滲入全身體液及腦脊液,對(duì)滲出性、浸潤(rùn)性干酪病灶的效果較好。單用耐藥性發(fā)生快。
【臨床應(yīng)用】 主要用于一線抗結(jié)核藥無效的病例,常與其他抗結(jié)核病藥合用,特別是與利福平、乙胺丁醇等合用有較好的療效。
【不良反應(yīng)】 胃腸道反應(yīng)、肝損害及多發(fā)性神經(jīng)炎等。
☆ ☆☆考點(diǎn)9:吡嗪酰胺
【藥動(dòng)學(xué)】 本品口服迅速吸收,分布于全身組織和體液,2h血藥濃度達(dá)高峰,t1/2為6h.經(jīng)肝代謝,70%左右通過腎排泄。
【藥理作用】 吡嗪酰胺是一種口服有效的抗結(jié)核病藥物,進(jìn)入體內(nèi)后轉(zhuǎn)變?yōu)檫拎核岫l(fā)揮作用。酸性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng),細(xì)胞內(nèi)(pH較低)作用強(qiáng)于細(xì)胞外,能殺滅細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌。單用易產(chǎn)生耐藥性,與其他抗結(jié)核藥無交叉耐藥性。
【臨床應(yīng)用】 用于一線抗結(jié)核藥產(chǎn)生耐藥性的患者。應(yīng)與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。
【不良反應(yīng)】 毒性大,主要為肝損害,限制其長(zhǎng)期使用?,F(xiàn)用低劑量、短程療法,不良反應(yīng)明顯減少。
☆☆考點(diǎn)10:氨苯砜(DDS)
【藥動(dòng)學(xué)】 本品口服吸收較慢但完全,4~8h達(dá)到血藥峰值濃度,t1/2為28h,其抑菌濃度可維持10天左右,體內(nèi)維持時(shí)間較長(zhǎng),蛋白結(jié)合 率約在50%,分布于全身各組織,如皮膚、肌肉、肝、腎等。藥物在病變皮膚的濃度高于正常皮膚10倍,有利于治療麻風(fēng)病。肝、腎中濃度較高。經(jīng)肝乙?;?, 有肝腸循環(huán)。主要經(jīng)尿排泄,易蓄積,宜周期性間歇給藥。其他砜類化合物尚有苯丙砜和醋氨苯砜等,均需在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成氨苯砜后才能顯效。
【抗菌作用】 氨苯砜化學(xué)結(jié)構(gòu)、抗菌作用及其作用機(jī)制都與磺胺類藥物相似。對(duì)麻風(fēng)桿菌有較強(qiáng)的直接抑制作用,并能促使細(xì)胞內(nèi)病菌釋出而殺滅之。 但對(duì)革蘭陽性菌和陰性菌無抗菌活性。麻風(fēng)桿菌徹底清除及病變的徹底治療需要較長(zhǎng)的時(shí)間過程。在臨床癥狀好轉(zhuǎn)后,結(jié)核性麻風(fēng)一般持續(xù)用藥1~5年,界限型麻 風(fēng)3~7年,瘤型麻風(fēng)5~10年,甚至更長(zhǎng)。麻風(fēng)桿菌對(duì)砜類(氨苯砜、醋氨苯砜及苯丙砜)可產(chǎn)生耐藥性,故應(yīng)采用聯(lián)合療法減少或延緩耐藥性的發(fā)生,減少?gòu)?fù) 發(fā)和快速消除傳染性。對(duì)多種細(xì)菌感染型患者采用WHO推薦的方案,即氨苯砜100mg/日(口服),利福平及氯法齊明,每日1次,分別為600mg及 300mg,療程2年,或查菌轉(zhuǎn)陰后,再繼續(xù)治療1年。
【臨床應(yīng)用】 臨床用于治療各型麻風(fēng)病,還可用于預(yù)防或治療艾滋病患者卡氏肺囊蟲病感染。
【不良反應(yīng)】 常見不良反應(yīng)為胃腸道刺激癥狀及頭痛、失眠、精神癥狀,停藥后即可消失。毒性反應(yīng)為貧血,偶可引起急性溶血性貧血,G-6- PDH缺乏者尤易出現(xiàn)。劑量過大尚可出現(xiàn)剝脫性皮炎及肝損害?;颊呖砂l(fā)生麻風(fēng)癥狀加劇的反應(yīng)(麻風(fēng)反應(yīng)),表現(xiàn)為發(fā)熱、全身不適、皮疹、剝脫性皮炎、淋巴 結(jié)腫大、黃疸或肝損害,一般認(rèn)為系機(jī)體對(duì)菌體破裂后的磷脂類顆粒的免疫反應(yīng),是預(yù)后良好的現(xiàn)象。輕者不必停藥,重者可酌情減量,并用腎上腺皮質(zhì)激素或沙利 度胺(反應(yīng)停)進(jìn)行治療。
☆ 考點(diǎn)11:氯法齊明(氯苯吩嗪)
【藥動(dòng)學(xué)】 本品口服吸收差異較大,吸收程度與其微粒粗細(xì)、劑型有關(guān),其組織中濃度高于血中濃度,緩慢釋放,主要分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞及皮膚。排泄極慢,t1/2為70天。
【藥理作用】 氯法齊明為苯乙肼染料,對(duì)麻風(fēng)桿菌有抑制作用,干擾核酸代謝,抑制菌體蛋白合成,作用較氨苯砜緩慢。能抑制麻風(fēng)結(jié)節(jié)紅斑反應(yīng)。
【臨床應(yīng)用】 氯法齊明為聯(lián)合療法藥物之一,或作為抗麻風(fēng)反應(yīng)治療藥物,但易使皮膚色素沉著。
【不良反應(yīng)】 使皮膚角膜顯紅棕色至黑色,也使尿、痰、汗液顯紅色,也可透過胎盤及乳腺,使新生兒皮膚染色。