?。壅?nbsp; 要］ 針對(duì)當(dāng)前基層醫(yī)院細(xì)菌室檢驗(yàn)工作中存在的一些問(wèn)題，從搞好細(xì)菌質(zhì)控、提高工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)水平、建立正確的藥敏試驗(yàn)方法和加強(qiáng)與臨床聯(lián)系這4個(gè)方面來(lái)闡述解決問(wèn)題的方法和途徑。

　?。坳P(guān)鍵詞］ 細(xì)菌檢驗(yàn)；基層醫(yī)院；解決問(wèn)題

　　我國(guó)絕大部分基層醫(yī)院的細(xì)菌室長(zhǎng)期存在著工作內(nèi)容單一、報(bào)告結(jié)果緩慢、抗生素試驗(yàn)落后及測(cè)試品種狹窄、設(shè)備簡(jiǎn)陋、自動(dòng)化程度低下、經(jīng)濟(jì)虧損等現(xiàn)象。如何來(lái)改變這種處境呢？我們認(rèn)為，除了取得醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持外，更重要的是靠科室自身的改革與建設(shè)，在不斷完善中取得臨床上的信任和依賴(lài)?，F(xiàn)就本人及同事們多年的工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)談一談搞好此項(xiàng)工作的體會(huì)。

　　1.搞好細(xì)菌室的質(zhì)量控制工作

　　臨床細(xì)菌室的質(zhì)控工作是實(shí)驗(yàn)室自身建設(shè)的重要組成部分，它包括室間質(zhì)量控制和室內(nèi)質(zhì)量控制兩個(gè)方面 ，其中室內(nèi)質(zhì)量控制是核心，是提高檢驗(yàn)質(zhì)量和技術(shù)水平的基礎(chǔ)性工作，也是做好室間質(zhì)評(píng)的前提。細(xì)菌室的室內(nèi)質(zhì)量控制主要應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手。

　　1.1  實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制  實(shí)驗(yàn)前質(zhì)控是所有室內(nèi)質(zhì)控之根本，主要包括標(biāo)本的采集、運(yùn)送和采集的方法及時(shí)間，臨床細(xì)菌室應(yīng)制定標(biāo)本采集指南，以便于患者和醫(yī)生實(shí)施。

　　1.2  標(biāo)本接種培養(yǎng)前的質(zhì)量控制  標(biāo)本接種培養(yǎng)前必須首先檢查是否合格，不合格的標(biāo)本應(yīng)要求臨床重新采集后送檢。

　　1.3  分離培養(yǎng)的質(zhì)量控制  實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立細(xì)菌標(biāo)本隨時(shí)接種制度，尤其是某些特殊菌的分離，否則將嚴(yán)重影響分離率。

　　1.4  培養(yǎng)基等常用試劑的質(zhì)量控制  各種培養(yǎng)基（自配或成品）在使用之前都要抽樣進(jìn)行無(wú)菌試驗(yàn)和支持生長(zhǎng)試驗(yàn)；對(duì)選擇培養(yǎng)基（如培養(yǎng)腸道致病菌的SS瓊脂）還應(yīng)進(jìn)行選擇和抑制生長(zhǎng)試驗(yàn)，即應(yīng)至少分別選1株可生長(zhǎng)、1株被抑制菌進(jìn)行接種培養(yǎng)，可生長(zhǎng)菌應(yīng)生長(zhǎng)良好，被抑制菌應(yīng)不能生長(zhǎng)；對(duì)生化反應(yīng)所用的培養(yǎng)基、試劑和試紙至少應(yīng)分別選陽(yáng)性和陰性反應(yīng)菌株各1株進(jìn)行試驗(yàn)，以證實(shí)應(yīng)有的生化反應(yīng)。測(cè)定代謝產(chǎn)物的試劑，要防止細(xì)菌污染。觸酶、氧化酶、凝固酶在開(kāi)瓶時(shí)以及使用中，每天至少要分別用一陽(yáng)性和陰性菌測(cè)試1次。桿菌肽、Optochin、ONPG、XV紙片（條）在開(kāi)瓶時(shí)以及使用中，每周至少要分別用一陽(yáng)性和陰性菌測(cè)試1次（XV紙片僅做陽(yáng)性菌）。用于分枝桿菌鑒定的試劑在開(kāi)瓶或配制以及每次使用時(shí)，均要做陽(yáng)性菌對(duì)照（鐵的攝取試驗(yàn)還要做陰性對(duì)照）?？寡逶陂_(kāi)瓶時(shí)和使用中每月需分別用陽(yáng)性和陰性菌做1次測(cè)試。其他試劑和紙片僅在開(kāi)瓶或配制時(shí)，做1次陰性、陽(yáng)性反應(yīng)測(cè)試即可。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　1.5  常用儀器的質(zhì)量控制  實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的各種儀器設(shè)備的運(yùn)行情況，應(yīng)每天進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每一儀器均要有專(zhuān)人維護(hù)保養(yǎng)，儀器上要附有運(yùn)行記錄卡，每天由維護(hù)保養(yǎng)人記錄溫度等指標(biāo)的變化情況。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即進(jìn)行維修。

　　2.提高工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)水平

　　2.1  加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)  了解人體的正常菌群是細(xì)菌檢驗(yàn)的必要知識(shí)，要知道正常菌群的概念、分布和種類(lèi)、條件致病菌與內(nèi)源性感染、菌群失調(diào)癥與二重感染的概念、誘因與防治原則等。對(duì)一些常見(jiàn)菌尤其是腸桿菌科的各種細(xì)菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)和生化特性以及檢驗(yàn)程序要牢記在心。及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外有關(guān)臨床微生物檢驗(yàn)的信息與動(dòng)向，不斷充實(shí)、更新知識(shí)，使自己在工作中得心應(yīng)手、少走彎路，選擇快捷檢驗(yàn)程序和合適試驗(yàn)方法，并能對(duì)結(jié)果進(jìn)行綜合分析判斷，給臨床提供快速、準(zhǔn)速的病原學(xué)診斷。

　　2.2  提高正規(guī)技術(shù)操作的水平  為了從臨床標(biāo)本中分離出病原菌并進(jìn)行準(zhǔn)確鑒定，除選擇好合適的培養(yǎng)基外，還要根據(jù)待檢標(biāo)本的來(lái)源、培養(yǎng)目的及所使用培養(yǎng)基的性狀，采用不同的接種方法。比如痰等含雜菌量較多的標(biāo)本，應(yīng)采用平板分區(qū)劃線分離法：先將標(biāo)本均勻涂布于平板表面邊緣一小區(qū)（第一區(qū)）內(nèi)，約占平板1／5面積，再在二、三、……區(qū)依次連續(xù)劃線。在此過(guò)程中要使劃線盡可能細(xì)并且不重復(fù)。每劃完一個(gè)區(qū)，均將接種環(huán)滅菌一次。每一區(qū)的劃線均接觸上一區(qū)的接種線1次～2次，使菌量逐漸減少，以獲得單個(gè)菌落。鑒定一種細(xì)菌，盡可能用一個(gè)菌落做全部鑒定試驗(yàn)。如果一個(gè)菌落不夠，應(yīng)考慮采用純培養(yǎng)，即挑取單個(gè)菌落接種于斜面培養(yǎng)基，經(jīng)過(guò)培養(yǎng)即可獲得大量純培養(yǎng)物。這一點(diǎn)我覺(jué)得特別重要，因?yàn)樵谖覀儗?shí)際工作中，就有許多同志由于采用了不恰當(dāng)?shù)慕臃N與分離技術(shù)或者操作技術(shù)不到位而使試驗(yàn)過(guò)程拖長(zhǎng)乃至整個(gè)實(shí)驗(yàn)失敗或錯(cuò)誤的教訓(xùn)。

　　2.3  提供進(jìn)一步深造學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)  大醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院在各個(gè)方面畢竟有它們的優(yōu)勢(shì)和學(xué)習(xí)借鑒之處，所以有條件的基層醫(yī)院，要經(jīng)常輪換派送工作人員到這些醫(yī)院去進(jìn)修學(xué)習(xí)，以開(kāi)拓視野、增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)、提高水平。

　　3. 建立正確的抗生素敏感性試驗(yàn)（antimicrobial susceptibility test，AST）方法

　　3.1  藥敏質(zhì)控方法  藥敏紙片首先要用衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株（常規(guī)有3種：金黃色葡萄球菌ATC 25923、大場(chǎng)埃希菌ATC 25922、銅綠假單胞菌ATC 27853）來(lái)進(jìn)行標(biāo)定，并隨臨床標(biāo)本來(lái)測(cè)定對(duì)各抗生素的抑菌環(huán)，在不失控的條件下，每周監(jiān)測(cè)2次，一旦失控，必須每天測(cè)定。

　　3.2  藥敏試驗(yàn)常規(guī)抗生素的選擇  選擇何種藥物作為試驗(yàn)用藥應(yīng)由感染科醫(yī)生、藥劑師和感染控制委員會(huì)議決定。選擇原則應(yīng)考慮到藥物臨床療效、耐藥菌株流行情況、預(yù)防耐藥菌株產(chǎn)生和經(jīng)濟(jì)等綜合因素，最終目的是達(dá)到控制感染病。根據(jù)NCCLS（National committee for clinical laboratory standars，NCCLS），非苛養(yǎng)菌（腸桿菌科、銅綠假單胞菌和其他非腸桿菌科、葡萄球菌屬、腸球菌屬）和苛養(yǎng)菌（嗜血桿菌屬、淋病奈瑟氏菌、肺炎鏈球菌和其他連球菌）有各自常規(guī)藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，在此不再贅述。但要關(guān)注多重耐藥機(jī)制對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，及時(shí)更新知識(shí)，緊跟國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（NCCLS每年修訂的標(biāo)準(zhǔn)），對(duì)推薦的參考方法要參照?qǐng)?zhí)行。

　　3.3  藥敏結(jié)果的審核  在填報(bào)藥敏結(jié)果時(shí)一定要注意對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌（methecillin resistant Staphylococcus，MRS）和產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的克雷伯菌屬及大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌的藥敏報(bào)告方法，即不管體外藥敏結(jié)果如何，對(duì)MRS都應(yīng)報(bào)告該菌株耐所有青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、β內(nèi)酰胺類(lèi)和β內(nèi)酰胺或β內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)抗生素，同時(shí)絕大多數(shù)的MRS對(duì)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)抗生素也耐藥；對(duì)所有產(chǎn)ESBLs的菌株應(yīng)當(dāng)報(bào)告為耐所有青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和氨曲南。

　　4.加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系

　　臨床感染性疾病涉及很多病原體，沒(méi)有任何單一的試驗(yàn)?zāi)軌驒z出所有潛在病原體。因此，臨床信息非常重要，是作為選擇試驗(yàn)方法的重要依據(jù)。臨床醫(yī)生在開(kāi)化驗(yàn)單時(shí)應(yīng)告訴實(shí)驗(yàn)室人員有關(guān)患者的推測(cè)性診斷，以便使試驗(yàn)人員能據(jù)此選擇合理的檢驗(yàn)程序和試驗(yàn)方法，并能指導(dǎo)臨床正確采集恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本，改變過(guò)去那種臨床送什么標(biāo)本、檢查哪些項(xiàng)目全都由醫(yī)生說(shuō)了算的局面。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)始有結(jié)果時(shí)，必須及時(shí)通知臨床醫(yī)生，推行“三級(jí)報(bào)告”制度，以便讓他們隨時(shí)評(píng)價(jià)診斷和治療方案。另外實(shí)驗(yàn)室人員對(duì)危重和疑難癥患者，需要親自去進(jìn)行床邊觀察，參加病例討論，接受臨床醫(yī)生就診治方面的咨詢(xún)；要參加感染性疾病的會(huì)診，討論有關(guān)診治方面的問(wèn)題，提出有效方案，尤其對(duì)檢出細(xì)菌的種類(lèi)和耐藥情況作出說(shuō)明，提出防止耐藥性和醫(yī)院感染的警報(bào)和措施。

　　參考文獻(xiàn)：

　?。?］  廖晚珍。細(xì)菌質(zhì)控與技術(shù)提高［J］。江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，1996，14（4）：10.

　?。?］  張卓然，倪語(yǔ)星。臨床微生物學(xué)和微生物檢驗(yàn)［M］。第3版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：226.