【關(guān)鍵詞】  引導(dǎo)式教學(xué) 感染科臨床

　　臨床見習(xí)是臨床實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分，在臨床教學(xué)中起著至關(guān)重要的作用，是從理論到實(shí)踐的重要橋梁，是醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床見習(xí)的好壞將對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)產(chǎn)生重大的影響。傳染病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，但由于其疾病的特殊性，使其在臨床見習(xí)中有著自己的特點(diǎn)。隨著近年來(lái)傳染病疾病譜的變化，SARS、人高致病性禽流感等新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，結(jié)核等舊的傳染病死灰復(fù)燃。 如何做好傳染病學(xué)臨床見習(xí)的帶教工作，使醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育具有更好的連接性和發(fā)展，最終培養(yǎng)出臨床醫(yī)學(xué)基本功扎實(shí)、能夠熟練各項(xiàng)臨床技能操作的合格醫(yī)學(xué)人才，是臨床教育工作中的重要內(nèi)容。 本文就采用何種臨床教學(xué)模式提高見習(xí)效果進(jìn)行了探討。

　　1.引導(dǎo)式教學(xué)方法的運(yùn)用

　　傳染病學(xué)是一門專業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，通過(guò)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)手段的改革，緊扣醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的特點(diǎn)，力求改變傳統(tǒng)教學(xué)模式所帶來(lái)的弊端，通過(guò)在見習(xí)教學(xué)中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合引導(dǎo)式問(wèn)題解決型教學(xué)方式，以能力培養(yǎng)為導(dǎo)向的改革，引導(dǎo)學(xué)生注重臨床能力的培養(yǎng)，學(xué)會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高其思維能力、表達(dá)能力和分析、解決問(wèn)題的能力，使我們培養(yǎng)的學(xué)生更適合將來(lái)臨床工作的需要。

　　1.1充分發(fā)揮教師的“教”與“導(dǎo)”的作用在臨床教學(xué)的討論中，教師的引導(dǎo)不但能激起學(xué)生的求知欲望，提高臨床學(xué)習(xí)效率，變被動(dòng)灌輸為主動(dòng)求知，從根本上改變填鴨式傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式，使學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性被充分調(diào)動(dòng)起來(lái)，精力集中到教師講課的邏輯思維中，甚至還能提出臨床問(wèn)題。因此，我們改變了既往在臨床見習(xí)中以教師講授為主的見習(xí)方式，把問(wèn)題作為見習(xí)教學(xué)的開端，使學(xué)生自始至終都處于問(wèn)題的縈繞之中［1］。例如，黃疸待查授課中，在見習(xí)臨床病例之前，首先復(fù)習(xí)大課的理論知識(shí)，提出臨床出現(xiàn)黃疸的常見疾病有哪些，結(jié)合診斷學(xué)基礎(chǔ)，提出黃疸的分型等。具體的臨床問(wèn)題提出后，將把學(xué)生從理論課的學(xué)習(xí)引導(dǎo)到臨床的實(shí)際應(yīng)用上來(lái)，從而激發(fā)學(xué)生復(fù)習(xí)理論知識(shí)的興趣。 帶著問(wèn)題見習(xí)臨床病例，往往可以達(dá)到事半功倍的效果。我們?cè)诓±娏?xí)的過(guò)程中，學(xué)生以小組為單位，采集病史，進(jìn)行體格檢查。再以小組為單位進(jìn)行討論，對(duì)見習(xí)臨床病例進(jìn)行診斷并提出治療方案，以小組為單位回答問(wèn)題。教師在此基礎(chǔ)上進(jìn)行見習(xí)總結(jié)，并有意識(shí)地結(jié)合當(dāng)天學(xué)生見習(xí)臨床病例， 講解典型病例的特點(diǎn)、鑒別及在特殊情況下的非典型表現(xiàn)；對(duì)某一系統(tǒng)疾病進(jìn)行回顧和總結(jié)，以強(qiáng)化對(duì)這一系統(tǒng)疾病的橫向認(rèn)識(shí)。另一方面，教師采用以問(wèn)題為中心的模擬病例及臨床典型病例進(jìn)行討論，由學(xué)生中心發(fā)言、補(bǔ)充、提問(wèn)及解答。討論中教師營(yíng)造討論氣氛，讓學(xué)生去積極思考和踴躍發(fā)言，引導(dǎo)學(xué)生去粗取精、去偽存真、由此及彼、由表及里地去思索、分析、綜合、推理，做出正確的診斷，制定出合理的治療方案和措施，并進(jìn)一步對(duì)疾病的發(fā)展以及可能的預(yù)后做出合理的判斷，最后由教師歸納總結(jié)。總的來(lái)說(shuō)，每堂課均根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，以具體病例為中心，以問(wèn)題為引導(dǎo)，按照“提出問(wèn)題-回答問(wèn)題并講授-病例見習(xí)-實(shí)踐操作-總結(jié)與分析”的程序進(jìn)行教學(xué)［2］。

　　1.2把握教師和學(xué)生“主”與“次”的角色轉(zhuǎn)換在教學(xué)的不同階段中，教師與學(xué)生的“主”與“次”的角色關(guān)系也在變化著?！耙詥?wèn)題為引導(dǎo)” 的臨床見習(xí)教學(xué)活動(dòng)中，課堂不再是教師一統(tǒng)天下，教師和學(xué)生可圍繞一個(gè)共同的問(wèn)題暢所欲言。例如，在黃疸待查的臨床見習(xí)中，學(xué)生們常常會(huì)圍繞“病毒性肝炎是急性還是慢性”進(jìn)行熱烈的討論。這時(shí)，教師只是課堂活動(dòng)的組織者、引導(dǎo)者，學(xué)生才是課堂的主人，是教學(xué)活動(dòng)中的“主體”，讓學(xué)生為自己的判斷提供充分的臨床依據(jù)。通過(guò)鼓勵(lì)學(xué)生積極參與臨床診療工作及以學(xué)生為主體的病例討論，改變了長(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐中教師講、學(xué)生聽的教學(xué)方式及學(xué)生填鴨式學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀，增強(qiáng)了學(xué)生的責(zé)任感和參與意識(shí)，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，使學(xué)生掌握臨床思維方法，學(xué)會(huì)將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，同時(shí)培養(yǎng)了學(xué)生臨床操作的動(dòng)手能力及分析解決臨床問(wèn)題的能力。引導(dǎo)式教學(xué)方法改革改變了傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體作用，學(xué)生以獨(dú)立自學(xué)為主。教師的角色由“主”轉(zhuǎn)化為“次”， 學(xué)生的自學(xué)能力有了很大的提高，學(xué)會(huì)了對(duì)臨床病例進(jìn)行分析、綜合歸納和總結(jié)，懂得了如何結(jié)合實(shí)踐進(jìn)行學(xué)習(xí)和探索［3］。

　　1.3糾正學(xué)生對(duì)輔助檢查的依賴性隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，各種臨床化驗(yàn)檢查更新?lián)Q代，形態(tài)學(xué)上更加逼真，定量測(cè)定也更加精確。這無(wú)疑會(huì)加深臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)先進(jìn)檢查方法的依賴性，而輕視理性思維的作用。實(shí)際上任何臨床化驗(yàn)檢查都不能代替醫(yī)生的正確思維。臨床上需要做什么檢查，如何評(píng)價(jià)眾多的檢查結(jié)果，都需要醫(yī)生進(jìn)行綜合判斷。這樣才不會(huì)盲目做過(guò)多不必要檢查，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此從一開始教師就要對(duì)見習(xí)醫(yī)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)，欲求臨床診斷正確，必須全面掌握病史，密切觀察病情發(fā)展，仔細(xì)、完整體格檢查，結(jié)合輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。在臨床見習(xí)教學(xué)中，不是一開始就把住院病人的實(shí)驗(yàn)室檢查資料告訴學(xué)生，而是在學(xué)生們獲得了詳細(xì)的病史及體格檢查資料后，由他們來(lái)提出，為明確診斷還需要哪些輔助檢查的支持，然后才公布病例的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

　　1.4注重臨床能力的培養(yǎng)傳染病的教學(xué)是在內(nèi)科和外科的教學(xué)都完成后進(jìn)行的，對(duì)于常見的內(nèi)科和外科的問(wèn)題都有一定的認(rèn)識(shí)，但是臨床的思維還沒有形成。他們都有一種強(qiáng)烈的渴望，渴望能夠盡快地將自己所學(xué)習(xí)到的知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際工作中去。怎樣才能充分利用學(xué)生這種渴望的動(dòng)力，把他們已經(jīng)具有的比較樸素和原始的知識(shí)轉(zhuǎn)化為真正的技能，以癥狀為線索按照臨床醫(yī)生接觸病人的一般工作程序和思維方法來(lái)進(jìn)行教學(xué)可能有助于解決這一問(wèn)題。例如，發(fā)熱在臨床上是一個(gè)非常常見的問(wèn)題，感染科在感染性疾病的治療方面積累有豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)于發(fā)熱的鑒別診斷，應(yīng)從癥狀著手，進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)，教學(xué)效果也得到了學(xué)生極高評(píng)價(jià)。成功的關(guān)鍵不在于授課的教學(xué)內(nèi)容，而在于這種教學(xué)模式更容易被同學(xué)們接受。再例如，在流行性腦脊髓膜炎和流行性乙型腦炎的講授時(shí)，我們也沒有僅僅局限在這兩個(gè)疾病的范圍之內(nèi)，而是推而廣之到所有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，從而增加學(xué)生的鑒別診斷和判斷能力，也取得了很好的教學(xué)效果。［醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng) 搜集整理］

　　1.5重視人文素質(zhì)培養(yǎng)在臨床見習(xí)中學(xué)生們即將面對(duì)的是生命、痛苦和不幸，走進(jìn)的是一個(gè)弱勢(shì)群體。隨著醫(yī)學(xué)模式的變化，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到心理因素、社會(huì)因素及行為等與疾病康復(fù)有著十分密切的關(guān)系，因而在見習(xí)教學(xué)過(guò)程中特別強(qiáng)調(diào)要以人為本，正確處理好醫(yī)患關(guān)系，不僅需要重視患者的藥物治療，還必須重視與患者的交流，要從心理和生理兩方面關(guān)心患者，解除患者心理疑慮，促進(jìn)患者心理早日恢復(fù)正常，以利于其主動(dòng)配合臨床治療，促進(jìn)其痊愈。通過(guò)臨床教學(xué)，使學(xué)生的觀念由“以疾病為中心”向“以健康為中心”進(jìn)行轉(zhuǎn)變，逐步使他們認(rèn)識(shí)到既要關(guān)注醫(yī)療技術(shù)的提高，又要熟知人文知識(shí)，提高人文素質(zhì)，懂得如何珍視生命，善待生命，這些都是醫(yī)學(xué)教育所要灌輸和培養(yǎng)的。只有這樣，才能使我們的醫(yī)學(xué)教育更加符合現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)模式，并且適應(yīng)我們正在不斷深化的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革［3］。

　　2.引導(dǎo)式教學(xué)方法的運(yùn)用體會(huì)

　　2.1臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)在臨床見習(xí)教學(xué)中用問(wèn)題引導(dǎo)式教學(xué)法，由復(fù)習(xí)以往學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)課知識(shí)開始，從舊課導(dǎo)入新課，以利于知識(shí)的銜接。教師提問(wèn)或復(fù)習(xí)與見習(xí)內(nèi)容密切相關(guān)的知識(shí)，為了尋求答案，學(xué)生們?cè)谝娏?xí)過(guò)程中自然充滿興趣。這樣不僅加深了同學(xué)們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，而且使他們?cè)儐?wèn)病史和體格檢查等臨床實(shí)踐的基本技能得到了提高。

　　2.2變縱向思維為橫向思維醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床見習(xí)，此時(shí)已具備有一定的專業(yè)理論知識(shí)，對(duì)某一疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有所認(rèn)識(shí)，并對(duì)某一輔助檢查方法的原理、操作方法、結(jié)果分析也有所了解，此時(shí)學(xué)生尚處在一個(gè)縱向思維狀態(tài)，進(jìn)入臨床見習(xí)后，他們所面對(duì)的將不是一個(gè)疾病，而是一個(gè)病人，一個(gè)有著不同主述、不同體征的病人，此時(shí)任務(wù)是如何對(duì)這些癥狀體征進(jìn)行分析，得出相應(yīng)的診斷及處理方案。這是一個(gè)橫向的思維過(guò)程，由此可引出若干與鑒別診斷相關(guān)的疾病 .

　　2.3實(shí)踐與理論相統(tǒng)一的原則臨床診療工作同其它事物規(guī)律一樣，有一個(gè)實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)的過(guò)程 ［4］ .臨床思維貫穿于臨床診治疾病行為的始終。我們指導(dǎo)見習(xí)學(xué)生接觸病人，收集資料，然后進(jìn)行分析，在分析中發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，再去了解、收集情況，又對(duì)疾病有了新的認(rèn)識(shí)。

　　2.4醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)醫(yī)患間的交流在醫(yī)生的工作中占據(jù)著十分重要的位置。見習(xí)過(guò)程中，教師作為一個(gè)旁聽者，放手讓學(xué)生自己去獲取第一手的臨床資料，這大大提高了學(xué)生們的醫(yī)患溝通能力，為其日后工作打下了良好的基礎(chǔ)［5］。總之，臨床見習(xí)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是理論聯(lián)系實(shí)際的首次碰撞和嘗試，是培養(yǎng)學(xué)員由一名學(xué)生向一名合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過(guò)程。本文通過(guò)對(duì)引導(dǎo)式教學(xué)的分析，對(duì)如何在臨床見習(xí)過(guò)程中加強(qiáng)學(xué)生自學(xué)能力、表達(dá)能力、臨床思維能力、科研能力和創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)，為其成為一名合格的醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)進(jìn)行了有益的探索。

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