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【摘要】 評(píng)價(jià)柴葛清熱顆粒治療急性上呼吸道感染風(fēng)熱證的安全性及有效性。方法:采用隨機(jī)雙盲多中心陽(yáng)性藥平行對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。本中心Ⅱ期納入60例,隨機(jī)分為試驗(yàn)組( n =30)和對(duì)照組( n =30);Ⅲ期納入112例,隨機(jī)分為試驗(yàn)組( n =84)和對(duì)照組( n =28)。試驗(yàn)組給予柴葛清熱顆粒,每次1包(6 g),4次/d;對(duì)照組給予復(fù)方雙花顆粒,每次1包(6 g),4次/d.療程均為3 d.觀察治療前后癥狀、體征變化和有無(wú)不良反應(yīng),并進(jìn)行血、尿、大便常規(guī),肝腎功能及心電圖檢查。結(jié)果:試驗(yàn)組和對(duì)照組經(jīng)治療后的Ⅱ期總顯效率分別為78.57%、82.14%(符合方案分析)和75.86%、 79.31 %(意向性治療分析),總有效率分別為96.43%、100%(符合方案分析)和93.10%、96.55%(意向性治療分析),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P >0.05);試驗(yàn)組和對(duì)照組經(jīng)治療后的Ⅲ期總顯效率分別為 90.54 %、73.08%(符合方案分析)和88.16%、70.37%(意向性治療分析),總有效率分別為94.59%、 96.15 %(符合方案分析)和92.11%、92.59%(意向性治療分析),兩組比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P > 0.05 )。在用藥過(guò)程中,未發(fā)現(xiàn)柴葛清熱顆粒的明顯不良反應(yīng)。結(jié)論:柴葛清熱顆粒是治療急性上呼吸道感染風(fēng)熱證安全有效的藥物。
【關(guān)鍵詞】 中草藥制劑; 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn); 雙盲法; 呼吸道感染; 風(fēng)熱; 中醫(yī)
急性上呼吸道感染是常見的呼吸道傳染病,涉及從鼻到下級(jí)支氣管樹(不包括肺泡)氣道黏膜的炎癥,70%~80%由病毒引起,細(xì)菌感染直接或間接發(fā)生于病毒感染之后。由于病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫,人體對(duì)各種病毒感染缺乏交叉免疫,同時(shí)在健康人群中又有病毒攜帶,故導(dǎo)致其發(fā)病率高。急性上呼吸道感染一般短期內(nèi)可恢復(fù),很少導(dǎo)致嚴(yán)重疾病和死亡,多數(shù)預(yù)后好,但是可導(dǎo)致明顯的不適和高額醫(yī)療費(fèi)用[1,2]。該病的病原體種類繁多,缺乏針對(duì)性治療,治療的主要目的在于改善癥狀,同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[1]。中醫(yī)藥在防治急性上呼吸道感染中強(qiáng)調(diào)辨證論治,其療效確切,副作用小。因此,在嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)證據(jù)的基礎(chǔ)上開發(fā)有效安全的中藥具有重要的意義。柴葛清熱顆粒由柴胡、葛根、黃芩、麻黃、石膏、杏仁、甘草組成,具有疏風(fēng)解表,清熱解毒的功效。1986年至今,臨床一直將其作為經(jīng)驗(yàn)方治療風(fēng)熱型急性上呼吸道感染,并取得了良好的治療效果。因缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的證據(jù),2001年10月至2005年9月,我們采用前瞻性隨機(jī)雙盲陽(yáng)性藥平行對(duì)照試驗(yàn),對(duì)柴葛清熱顆粒治療急性上呼吸道感染(風(fēng)熱證)的有效性和安全性進(jìn)行了科學(xué)評(píng)價(jià)。由于目前中草藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)告中存在很多問題[3,4],為了更好地介紹研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析等情況,我們根據(jù)CONSORT(consolidated standards of reporting trials)聲明的要求對(duì)該隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行報(bào)告[5]。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象
1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照陳灝珠主編《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第10版[6];中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。
1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);(2)病程在48 h之內(nèi);(3)入選時(shí)年齡18~ 65歲 ;(4)簽署知情同意書,獲取知情同意書的過(guò)程 符合藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范的要求。
1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴咽-結(jié)膜炎、皰疹性咽峽炎、流行性感冒、急性阻塞性喉-氣管-支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎和肺炎等病癥;(2)病程超過(guò)48 h者;(3)年齡在18歲以下,65歲以上;妊娠或哺乳期婦女;(4)過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幊煞诌^(guò)敏者;(5)合并心、腦血管,肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神病患者或其他可能妨礙其入組或影響其生存的嚴(yán)重疾病,如腫瘤或艾滋病;(6)就診前12 h內(nèi)使用了其他任何治療感冒的藥物;(7)不符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者。
1.1.4 剔除病例標(biāo)準(zhǔn) (1)納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn);(2)試驗(yàn)中因各種原因破盲的個(gè)別病例;(3)受試者依從性差(試驗(yàn)用藥依從性小于80%或者大于120%),中途停藥或換藥、加藥,或合并使用本方案禁止使用的中西藥物,影響療效或安全性的判定者。
1.1.5 脫落病例標(biāo)準(zhǔn) 所有填寫了知情同意書并篩選合格進(jìn)入臨床試驗(yàn)的受試者,均有權(quán)隨時(shí)退出臨床試驗(yàn),無(wú)論何種原因、何時(shí)退出,只要未完成臨床試驗(yàn)全療程的觀察,均為脫落病例,并對(duì)其進(jìn)行意向性治療分析。未滿1個(gè)療程即痊愈者,不作為脫落病例。
1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 采用多中心區(qū)組隨機(jī)、雙盲陽(yáng)性藥平行對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。
1.2.1 樣本含量 根據(jù)《中藥新藥臨床研究的技術(shù)要求》Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)規(guī)定的病例數(shù)[8],增加≤20%的剔除和脫落病例數(shù),Ⅱ期按試驗(yàn)組∶對(duì)照組=1∶1的比例共240例(試驗(yàn)組和對(duì)照組各 120例), 本中心接受病例數(shù)為試驗(yàn)組、對(duì)照組各 30例 ;Ⅲ期按試驗(yàn)組∶對(duì)照組=3∶1的比例共 448例 (試驗(yàn)組336例,對(duì)照組112例),本中心接受病例數(shù)為試驗(yàn)組84例,對(duì)照組28例。
1.2.2 隨機(jī)化方法 采用分層區(qū)組隨機(jī)化方法,按中心進(jìn)行分層,采用SAS 6.12 PROC PLAN程序,給定種子數(shù)(Ⅱ期240例、Ⅲ期448例)和區(qū)組長(zhǎng)度(Ⅱ期為4,Ⅲ期為8),產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)及相應(yīng)的藥物及病例分配方案(采用不透光信封密封保存)。根據(jù)臨床試驗(yàn)隨機(jī)化方案對(duì)試驗(yàn)藥品進(jìn)行隨機(jī)編碼,試驗(yàn)藥品隨機(jī)編碼為受試者唯一識(shí)別碼。根據(jù)受試者就診的順序,隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組。
1.2.3 盲法的實(shí)施 試驗(yàn)藥和對(duì)照藥劑型、劑量相同,故可采用雙盲法。藥物的準(zhǔn)備要求試驗(yàn)藥和對(duì)照藥包裝一致,并使用統(tǒng)一的藥物標(biāo)簽。研究者、受試者、檢驗(yàn)人員和數(shù)據(jù)錄入者始終處于盲態(tài)。試驗(yàn)過(guò)程中注意盲法的隱藏。臨床試驗(yàn)結(jié)束后進(jìn)行第一次揭盲,由統(tǒng)計(jì)分析人員完成數(shù)據(jù)錄入以及統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告;完成統(tǒng)計(jì)分析后進(jìn)行第二次揭盲,得出臨床研究報(bào)告。
1.2.4 對(duì)照藥的選擇 針對(duì)中草藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中對(duì)照藥選擇的常見問題[9],根據(jù)公認(rèn)有效和同類可比的原則,選擇復(fù)方雙花顆粒為對(duì)照藥。復(fù)方雙花顆粒由金銀花、連翹、穿心蓮、板藍(lán)根組成,具有清熱解毒,利咽消腫的功效,適用于外感風(fēng)熱證,已上市銷售多年。
1.3 倫理要求 本試驗(yàn)遵循赫爾辛基宣言和中國(guó)有關(guān)臨床試驗(yàn)研究的法規(guī)。臨床試驗(yàn)方案經(jīng)研究負(fù)責(zé)單位中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。每1名受試者入選前均簽署知情同意書,獲取知情同意書的過(guò)程符合藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范的要求。
1.4 干預(yù)措施 試驗(yàn)組服用由中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院提供的柴葛清熱顆粒,批號(hào)為20010911,經(jīng)中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)合格。每次1包(6 g),每日4次,餐前半小時(shí)服用。對(duì)照組服用由安徽精方藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的復(fù)方雙花顆粒,批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字(1998)第Z-213號(hào)。每次1包(6 g),每日4次,餐前半小時(shí)服用。療程均為3 d,在用藥過(guò)程中,禁止使用其他與試驗(yàn)藥物效用相近的中西藥物。
1.5 中止臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn) 服藥過(guò)程中,出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)治療藥物效果不佳,甚至無(wú)效;在試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)所定臨床試驗(yàn)方案有重大失誤,或者對(duì)一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的方案,在實(shí)施中發(fā)生重要偏差(如盲底泄露等),難以評(píng)價(jià)藥物效應(yīng);申辦者要求中止或藥品監(jiān)督管理部門因某種原因勒令中止試驗(yàn)。
1.6 觀察項(xiàng)目及方法
1.6.1 癥狀和體征觀察 主癥(發(fā)熱和咽痛)、次癥(頭脹痛、咳嗽、鼻塞、流涕和口渴)積分,舌象和脈象變化[7],分別于給藥前、給藥后第2天和給藥后第 4天 詳細(xì)觀察并記錄。根據(jù)主癥的記分進(jìn)行病情程度和發(fā)熱程度的判斷[7]。
1.6.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 給藥前進(jìn)行胸片檢查;給藥前、停藥后進(jìn)行血、尿、大便常規(guī),肝腎功能及心電圖檢查。Ⅱ期進(jìn)行呼吸道病毒檢查。
1.6.3 不良事件的觀察 密切觀察各種不良事件的發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)程度、處理經(jīng)過(guò)和結(jié)局,注意有無(wú) 嚴(yán)重不良事件發(fā)生。
1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 急性上呼吸道感染療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。臨床療效以痊愈、顯效、有效和無(wú)效四級(jí)評(píng)定。痊愈:發(fā)熱咽痛消失,癥狀體征積分減少≥90%;顯效:發(fā)熱咽痛消失,癥狀體征積分<90%,≥75%;有效:發(fā)熱咽痛好轉(zhuǎn),癥狀體征積分<75%,≥50%;無(wú)效:治療 3 d 以內(nèi)體溫未降或升高,感冒的主要癥狀無(wú)改善。
1.8 不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 不良事件與試驗(yàn)藥物的因果關(guān)系判斷按衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心制訂的肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無(wú)關(guān)和無(wú)關(guān)五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。其中肯定有關(guān)和很可能有關(guān)可以認(rèn)為是不良反應(yīng)。
1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)集的選擇包括意向性治療分析(intention-to-treat analysis, ITT)及符合方案數(shù)據(jù)分析(per-protocol analysis, PP) .臨床資料經(jīng)審校后,采用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)分析軟件,按資料性質(zhì)不同進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)處理及分析,比較試驗(yàn)組與對(duì)照組相應(yīng)指標(biāo)是否有差異。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn), P 值小于或等于0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同組別各次就診的計(jì)量資料采用 x ± s 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,與篩選期基礎(chǔ)值進(jìn)行比較,采用配對(duì) t 檢驗(yàn)來(lái)比較組內(nèi)前后差異。等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,兩組治療前后的變化采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 研究對(duì)象的納入 受試者均來(lái)源于四川大學(xué)華西醫(yī)院門診。Ⅱ期共納入60例,剔除2例,脫落2例,完成試驗(yàn)56例,其中試驗(yàn)組28例,對(duì)照組 28例 ;Ⅲ期共納入112例,剔除9例,脫落3例,完成試驗(yàn)100例,其中試驗(yàn)組74例,對(duì)照組26例。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)流程圖見圖1.
2.2 Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果
2.2.1 一般資料的比較 共納入受試者60例,隨機(jī)分為試驗(yàn)組( n =30)和對(duì)照組( n =30),其中剔除2例(試驗(yàn)組1例,對(duì)照組1例),脫落2例(試驗(yàn)組 1例 ,對(duì)照組1例)。治療前性別、年齡、病程、體溫、病情程度、舌象和脈象等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P >0.05),說(shuō)明組間基線具有可比性。見表1.
2.2.2 急性上呼吸道感染療效 試驗(yàn)組與對(duì)照組總顯效率分別為78.57%與82.14%(PP)和 75.86% 與79.31%(ITT),總有效率分別為 96.43% 與100%(PP)和93.10%與96.55%(ITT),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P >0.05),說(shuō)明兩組臨床療效相當(dāng)。見表2.
2.3 Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果
2.3.1 一般資料的比較 共納入受試者112例,隨機(jī)分為試驗(yàn)組( n =84)和對(duì)照組( n =28),其中剔除9例(試驗(yàn)組8例,對(duì)照組1例),脫落3例(試驗(yàn)組 2例, 對(duì)照組1例)。治療前性別、年齡、病程、體溫、病情程度、舌象、脈象等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P >0.05),說(shuō)明組間基線具有可比性。見表3.
2.3.2 急性上呼吸道感染療效 試驗(yàn)組與對(duì)照組總顯效率分別為90.54%與73.08%(PP)和 88.16% 與70.37%(ITT),總有效率分別為 94.59% 與96.15%(PP)和92.11%與92.59%(ITT),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P > 0.05),說(shuō)明兩組臨床療效相當(dāng)。見表4.
圖1 隨機(jī)試驗(yàn)流程(略)
Figure 1 Diagram of the randomized trial
表1 Ⅱ期兩組一般資料比較(意向性治療分析)(略)
Table 1 Comparison of the baseline between two groups in phase Ⅱ
表2 Ⅱ期兩組療效比較(略)
Table 2 Comparison of effect between two groups in phase Ⅱ
表3 Ⅲ期兩組一般資料比較(意向性治療分析)(略)
Table 3 Comparison of the baseline between two groups in phase Ⅲ (ITT)
表4 Ⅲ期兩組療效比較(略)
Table 4 Comparison of effect between two groups in phase Ⅲ
2.4 安全性評(píng)價(jià)
2.4.1 安全性檢測(cè) 安全性檢測(cè)表明受試者服用柴葛清熱顆粒后血、尿、大便常規(guī),肝腎功能及心電圖檢查無(wú)明顯異常。
2.4.2 不良事件 Ⅱ期臨床試驗(yàn)過(guò)程中,試驗(yàn)組有1例在服用柴葛清熱顆粒后約10 min出現(xiàn)口唇及舌尖麻木感,程度較輕,約30 min后癥狀自行消失,判斷與試驗(yàn)藥物柴葛清熱顆??赡苡嘘P(guān)。
3 討論
急性上呼吸道感染是由多種病毒如鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等引起的急性呼吸道病毒感染。多數(shù)患者預(yù)后良好,但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)急性腎炎和風(fēng)濕性疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,對(duì)急性上呼吸道感染的防治仍不能等閑視之。由于目前尚無(wú)特異性藥物治療,多以對(duì)癥治療為主,而中醫(yī)藥療法在急性上呼吸道感染的防治中起著舉足輕重的作用。急性上呼吸道感染屬于中醫(yī)學(xué)“感冒”的范疇,辨證論治是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的治療手段。目前中醫(yī)臨床證型主要分為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證和暑濕證。風(fēng)熱證是臨床上最常見的證型,根據(jù)“其在皮者,汗而發(fā)之”、“熱者寒之”的治療原則,當(dāng)予以疏風(fēng)解表和清熱解毒。柴葛清熱顆粒是由古方柴葛解肌湯(《傷寒六書》)和麻杏石甘湯(《傷寒論》)變化而來(lái),由柴胡、葛 根、黃芩、麻黃、石膏、杏仁、甘草組成。方中柴胡疏散退熱,葛根發(fā)表解肌,清熱生津,二者合為君藥。柴胡始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,性味苦涼,現(xiàn)代藥理研究證明其所含揮發(fā)油具有解熱作用,對(duì)風(fēng)熱外感發(fā)熱療效尤佳,且退熱平穩(wěn),無(wú)反跳現(xiàn)象;柴胡皂苷能顯著抑制流感病毒和肺炎病毒等的活性,具有抗病毒作用,并且對(duì)各種炎癥過(guò)程包括滲出、毛細(xì)血管通透性和炎癥介質(zhì)的釋放等均有抑制作用[10~12]。葛根始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,性味甘辛涼,為清涼解表藥?,F(xiàn)代藥理研究提示其發(fā)汗解熱作用突出[13]。黃芩、石膏助柴胡清熱解毒;麻黃發(fā)汗解表,杏仁化痰止咳,二者同為佐藥。全方具有疏風(fēng)解表,清熱解毒的功效,適用于上呼吸道感染風(fēng)熱證的治療,癥見發(fā)熱微惡風(fēng)、咽干、咽痛、汗出不暢、口渴、咳嗽、痰粘或黃、頭脹痛、舌紅、苔薄黃和脈浮數(shù)等證。隨機(jī)雙盲陽(yáng)性藥平行對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明,柴葛清熱顆粒治療急性上呼吸道感染風(fēng)熱證的療效與復(fù)方雙花顆粒相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明柴葛清熱顆粒與復(fù)方雙花顆粒療效相當(dāng)。在用藥過(guò)程中,試驗(yàn)組1例受試者在服用柴葛清熱顆粒后約10 min,出現(xiàn)口唇及舌尖麻木感,程度輕,未經(jīng)治療持續(xù)約30 min后癥狀自行消失,根據(jù)不良事件與試驗(yàn)藥物的因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn),判斷與柴葛清熱顆??赡苡嘘P(guān),為不良事件。受試者服用柴葛清熱顆粒前后血、尿、大便常規(guī),肝腎功能及心電圖檢查無(wú)明顯變化。柴葛清熱顆粒的臨床試驗(yàn)結(jié)果,證實(shí)本藥治療急性上呼吸道感染(風(fēng)熱證)療效確切,未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng),為臨床治療急性上呼吸道感染提供了新的選擇。中草藥臨床試驗(yàn)尤其是關(guān)于上呼吸道感染的中醫(yī)藥臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,仍然存在著諸多問題,如未說(shuō)明隨機(jī)分組方法,尤其是隨機(jī)分組的隱藏;絕大多數(shù)未描述樣本量的估算;無(wú)明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn);很少采用盲法設(shè)計(jì);統(tǒng)計(jì)方法及數(shù)據(jù)未說(shuō)明;失訪的處理等[14,15]。因此努力提高中草藥隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的質(zhì)量迫在眉睫。CONSORT聲明規(guī)范了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的報(bào)告格式,在此推動(dòng)下,勢(shì)必會(huì)提高中草藥隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的質(zhì)量。
4 致謝
感謝四川大學(xué)華西醫(yī)院國(guó)家藥品臨床研究基地(中藥)馮敏、陳雁及佘斌同志的幫助。
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