第十章　葉足蟲(chóng)

　　葉足蟲(chóng)隸屬于肉足鞭毛門（Phylum　Sarcomastigophora）的葉足綱（Class 　Lobosea），以具有寬大葉狀偽足的細(xì)胞運(yùn)動(dòng)器為基本特征。多數(shù)種的生活型含一個(gè)形態(tài)各異的泡狀核，營(yíng)無(wú)性繁殖，一般有滋養(yǎng)體和包囊兩個(gè)生活史期，個(gè)別種缺包囊期。寄生人體的常見(jiàn)種類多為消化道腔道型原蟲(chóng)，計(jì)有3屬7種（見(jiàn)表9－1），均歸屬于內(nèi)阿米巴科（Family 　Entamoebidae），其中僅溶組織內(nèi)阿米巴一個(gè)種對(duì)人致病，可引起侵襲型阿米巴?。╥nvasive amoebiasis）。少數(shù)自生生活類型的非內(nèi)阿米巴科的種類亦可偶然侵入人體引起嚴(yán)重疾病。葉足綱原蟲(chóng)科以上的分類歸屬尚有不少爭(zhēng)議。

　　第一節(jié)　溶組織內(nèi)阿米巴

　　溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoeba histolytica　Schaudinn，1903），即痢疾阿米巴，為侵襲型阿米巴病的病原蟲(chóng)，主要寄生于結(jié)腸，引起阿米巴痢疾和各種類型的阿米巴病，為全球分布，多見(jiàn)于熱帶與亞熱帶。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球超過(guò)5億的阿米巴感染者中，侵襲型的年發(fā)病率高達(dá)4千萬(wàn)例以上，至今每年死于阿米巴病的人數(shù)不少于4萬(wàn)，當(dāng)前在醫(yī)學(xué)上的重要性已被認(rèn)為僅次于瘧疾與血吸蟲(chóng)病。

　　人類對(duì)阿米巴病早有認(rèn)識(shí)與記載。古希臘希波克拉蒂對(duì)痢疾的潛在傳染性和并發(fā)癥－肝瀉（hepatic 　flux）已有明確論述；我國(guó)古代醫(yī)書(shū)《內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》《傷寒論》等也記有“下痢”，“赤痢”，“疫痢”等有關(guān)鑒別診斷的臨床經(jīng)驗(yàn)。阿米巴痢疾的病原體則由俄羅斯醫(yī)師　лйщ于1975年首先發(fā)現(xiàn)，至1903年由德國(guó)著名微生物學(xué)家Schaudinn定名。對(duì)于溶組織內(nèi)阿米巴的生物學(xué)、種群毒力及其致病作用和機(jī)制的研究已歷經(jīng)100多年，直到20世紀(jì)60年代末美國(guó)學(xué)者Diamond開(kāi)拓?zé)o共生物純培養(yǎng)之后，才為細(xì)胞及分子水平的生物、生化及免疫學(xué)研究提供了高純高的蟲(chóng)體材料，從而取得新的進(jìn)展。雖然還留有不少有待深入探討的問(wèn)題，對(duì)于持續(xù)了大半個(gè)世紀(jì)有關(guān)種株與毒力的爭(zhēng)論熱點(diǎn)，已有初步結(jié)論，從生化構(gòu)成、免疫原性以及基因分析確認(rèn)了英國(guó)學(xué)者Brumpt早在1925年即已提出的善于致病與非致病品系屬于不同種群的論斷。

　　形態(tài)與生活史

　　近代研究表明，溶組織內(nèi)阿米巴應(yīng)是一個(gè)包含兩種在形態(tài)學(xué)難于區(qū)分而致病力顯著不同的種群復(fù)合體，即存在著侵襲型和非侵襲型（或稱致病和非致病型或弱致病型）兩個(gè)不同的種。長(zhǎng)期以來(lái)，人們?cè)噲D以此解釋阿米巴感染的低發(fā)病率（＜10％）現(xiàn)象，但只有通過(guò)70年代末期以來(lái)從生化、免疫以及遺傳研究的不斷探索，終于獲得了細(xì)胞與分子生物學(xué)的確鑿證據(jù)，并根據(jù)研究提供的信息的數(shù)據(jù)，Diamond和Clark（1993）確認(rèn)這兩個(gè)種的存在，重新描述了沿用Entamoeba histolytica Schaudinn，1903學(xué)名的侵襲型種的形態(tài)學(xué)，用以區(qū)分非致病種，Entamoeba dispar　Brumpt，1925.鑒于這兩個(gè)種的區(qū)分目前僅借助于生化與基因分析手段，對(duì)于溶組織內(nèi)阿米巴的有關(guān)生物學(xué)描述，仍須借鑒傳統(tǒng)的復(fù)合群體概念。

　　溶組織內(nèi)阿米巴的生活史有滋養(yǎng)體、囊前期、包囊和囊后滋養(yǎng)體各期（圖10－1，2），其中囊前期和囊后滋養(yǎng)體分別是滋養(yǎng)體轉(zhuǎn)化為包囊和包圳轉(zhuǎn)化為滋養(yǎng)體的短暫過(guò)渡期，僅出現(xiàn)于腸道寄生階段。整個(gè)生活史過(guò)程僅須一種哺乳類宿主，人是主要的適宜宿主。猿、獼猴、犬、豬、鼠均有自然或?qū)嶒?yàn)感染的報(bào)道，但并無(wú)重要流行病意義。

圖10-1 溶組織內(nèi)阿米巴 （鐵蘇木素染色）

　　滋養(yǎng)體期系該阿米巴的基本生活型，通常在結(jié)腸腔內(nèi)以二分裂法繁殖。直徑10～40μm，個(gè)體大小隨種系而有差異，可大至60μm以上。在光鏡下觀察活體，可見(jiàn)較白細(xì)胞稍大的折光性活動(dòng)小體，在適宜溫度下運(yùn)動(dòng)活潑，常伸出單一偽足作定向阿米巴運(yùn)動(dòng)。掃描電鏡觀察，可見(jiàn)在表膜的一個(gè)部位附有許多小泡，為偽尾區(qū)，可能是一個(gè)排廢部位。滋養(yǎng)體需經(jīng)固定染色后方可辨明內(nèi)部結(jié)構(gòu)。最常用鐵蘇木素染色，在高倍放大的光鏡下，胞質(zhì)可辨認(rèn)較透明的外質(zhì)和顆粒狀內(nèi)質(zhì)，內(nèi)質(zhì)含一典型泡狀核，直徑4～7μm，在不著色的纖薄核膜內(nèi)緣有排列整齊的單層染色質(zhì)粒（chromatin granules），有一個(gè)位于正中或稍偏位的粒狀核仁，核仁與核膜之間隱約可見(jiàn)網(wǎng)狀核纖絲。典型的核結(jié)構(gòu)有助于蟲(chóng)種鑒別；胞質(zhì)內(nèi)含食物泡及吞噬的紅細(xì)胞。電鏡下，滋養(yǎng)體的外被可見(jiàn)由兩層電子致密層組成的典型單位膜結(jié)構(gòu)及外層絨毛狀糖萼外被。后者的厚度在腸壁病灶分離的滋養(yǎng)體常數(shù)倍于無(wú)共生物培養(yǎng)的個(gè)體。表膜還分布有許多含肌動(dòng)蛋白的絲狀突起為絲狀偽足，可證明參與阿米巴的侵襲機(jī)制。掃描電鏡下的表膜還可見(jiàn)大小不一的杯狀吞噬微口（phagocytic stomata），司吞噬與吞飲的功能。內(nèi)質(zhì)中可見(jiàn)眾多的食物泡、空泡和大小不等的糖原粒，另有微管、溶酶體及小泡狀或管狀內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，迄今未發(fā)現(xiàn)有線粒體、糙面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和典型的高爾基復(fù)合體。

　　在腸腔內(nèi)增殖的滋養(yǎng)體可隨腸內(nèi)容物下移，隨著腸內(nèi)環(huán)境的變化，如水分逐漸被吸收等，停止活動(dòng)，團(tuán)縮，排出未消化食物，形成囊前期，此期胞質(zhì)內(nèi)有時(shí)可出現(xiàn)一種特殊的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)存結(jié)構(gòu)　──擬染色體（chromatoid　body），經(jīng)分析系由90％以上的核糖核蛋白體聚合而成，能被深染，呈現(xiàn)獨(dú)特的短棒狀，為蟲(chóng)種鑒別的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。囊前期形成后，胞質(zhì)分泌囊壁包裹于質(zhì)膜之外，形成圓形的包囊期。包囊直徑在10～20μm之間，電鏡下可見(jiàn)囊壁為雙層。包囊初期只具一個(gè)胞核，隨后二次分裂為4核，偶見(jiàn)8核，糞便中可查到成熟度不同的1核、2核或成熟的4核包囊，核的結(jié)構(gòu)同滋養(yǎng)體期，在1或2核包囊可見(jiàn)糖原泡和棍狀的擬染色體。碘染時(shí)包囊呈淡棕色或黃色，糖原泡為棕紅色（彩圖Ⅲ）鐵蘇木素染色的包囊為深藍(lán)色，糖原泡被溶解成空泡，擬染色體色深更清晰。包囊為阿米巴的傳播階段，僅見(jiàn)于宿主的糞便內(nèi)，4核包囊具感染性，在傳播上起重要作用，為阿米巴的傳播階段，僅見(jiàn)于宿主的糞便內(nèi)，4核包囊具感染性，在傳播上起重要要作用，入侵組織的滋養(yǎng)體不形成包囊，復(fù)合體內(nèi)侵襲與非侵襲種的包囊則無(wú)法從形態(tài)學(xué)上加以腸下段經(jīng)鹼性消化液作用后，囊壁變薄，蟲(chóng)體活躍，隨即脫囊而出形成含4個(gè)胞核的囊后滋養(yǎng)體。此期歷時(shí)甚短，脫囊后核很快各分裂一次，繼之胞體分為8個(gè)個(gè)體較小的小滋養(yǎng)體，在回盲部定居于結(jié)腸粘膜皺褶或腸腺窩間，以宿主腸粘液、細(xì)菌及已消化食物為營(yíng)養(yǎng)，發(fā)育至一定大小后不斷以二分裂增殖。在腸腔內(nèi)的滋養(yǎng)體稱小滋養(yǎng)體，蟲(chóng)體較?。?0～20μm）也稱腸腔共棲型。小滋養(yǎng)體在某種因素影響下可不同程度地入侵腸壁，可吞噬紅細(xì)胞和組織細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榇笞甜B(yǎng)體，也稱組織型滋養(yǎng)體，其體積較大（20～40μm），運(yùn)動(dòng)活潑，并不斷破壞腸壁組織，引起原發(fā)病灶；侵入腸組織的滋養(yǎng)體可隨血流至肝或其他部位；也可能隨壞死組織脫落入腸腔，在急性期腸蠕動(dòng)增加的情況下，大滋養(yǎng)體無(wú)成囊的充分時(shí)間，致使大量排出體外。（圖10－2）。由于滋養(yǎng)體對(duì)外環(huán)境的抵御力很弱，故在傳播上不起作用。而在無(wú)癥狀帶蟲(chóng)者的正常糞便中可排出大量包囊，成為流行病學(xué)上的重要傳染源。據(jù)估計(jì)一個(gè)帶蟲(chóng)者每天排出的包囊可逾5000多個(gè)。

　　生理代謝

　　溶組織內(nèi)阿米巴營(yíng)兼性厭氧代謝，主要以酵解糖原獲取能量。在代謝通路上因缺細(xì)胞色素及經(jīng)典三羧酸循環(huán)等酶系而擁有數(shù)種特有酶系參加糖的分解反應(yīng)，例如電子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相關(guān)的還原酶系復(fù)合物可使蟲(chóng)體在有氧環(huán)境下有限度地利用氧，人們已利用這一酶系的還原作用研究出對(duì)阿米巴具有選擇毒性作用的5－硝基咪唑類藥物；溶組織內(nèi)阿黧米巴可以補(bǔ)救途徑利用各種嘌呤、嘧啶和相應(yīng)的核苷合成RNA和DNA.有選擇地阻斷阿米巴特有的酶系作用或DNA，RNA的合成途徑可用為篩選特效化療藥物的有效手段。

　　溶組織內(nèi)阿米巴體有大量多糖貯存，在培養(yǎng)條件下它們能特異地利用某些糖類。實(shí)驗(yàn)證明米淀粉能提供滋養(yǎng)體最佳生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)條件，所以常規(guī)培養(yǎng)基內(nèi)必須加入適量米粉，以及血清、類酯（膽固醇等）、無(wú)機(jī)鹽類、多種維生素等。在腸腔或人工培養(yǎng)基上，阿米巴原蟲(chóng)與某些細(xì)菌有明顯的共生現(xiàn)象，共生菌不僅是腸腔內(nèi)阿米巴的食料，還可造成對(duì)原蟲(chóng)有利的相對(duì)厭氧環(huán)境，并維持適度的酸堿條件（pH）。對(duì)溶組織內(nèi)阿米巴營(yíng)養(yǎng)需求和生存條件的研究已為其體外人工培養(yǎng)提出不斷改進(jìn)，從30年代的有菌培養(yǎng)（xenic 　culture），到50年代的單棲培養(yǎng)（monoxenic　culture），直至60年代的無(wú)共生物純培養(yǎng)（axenic 　culture）及70年代的軟瓊脂克隆培養(yǎng)作出了貢獻(xiàn)。

圖10－2溶組織內(nèi)阿米巴生活史

　　溶組織內(nèi)阿米巴對(duì)宿主組織的侵襲力特異地表現(xiàn)為一種對(duì)靶物的接觸性殺傷功能。這種“觸殺”機(jī)制，是一個(gè)包括對(duì)靶細(xì)胞和組織的粘附、殺傷、溶噬的連鎖生理過(guò)程。滋養(yǎng)體表膜已現(xiàn)有兩種具植物凝血素（lectin）活性的粘附因子（adhesin）能與靶細(xì)胞糖萼中的乙酰氨基葡萄糖（GLcNAc）和乙酰氨基蘭乳糖胺（GalNAc）發(fā)生受體性結(jié)合，提供了對(duì)靶細(xì)胞進(jìn)行攻擊的前提。已證明此種粘附活性與蟲(chóng)種毒力相關(guān)。阿米巴的殺傷作用是由酶溶、細(xì)胞毒、胞噬以及協(xié)同損傷等構(gòu)成的綜合機(jī)制。溶組織內(nèi)阿米巴原蟲(chóng)在完成對(duì)宿主細(xì)胞的粘附、胞溶以后即隨之以胞噬，而吞噬的活力則亦與蟲(chóng)株的的毒力和胞溶力一致。實(shí)驗(yàn)也證明阿米巴對(duì)宿主中性粒細(xì)胞有化學(xué)趨附性。粒細(xì)胞被滋養(yǎng)體觸溶后釋出有毒氧化物而加劇組織破壞，說(shuō)明溶組織內(nèi)阿米巴的侵襲并存著宿主細(xì)胞的協(xié)同作用。

　　致病機(jī)制

　　溶組織內(nèi)阿米巴的致病作用是蟲(chóng)體和宿主的相互作用，并受多種因素影響的復(fù)雜過(guò)程。人被感染后可呈從無(wú)疾病帶蟲(chóng)狀態(tài)到急性痢疾或膿腫的各種臨床類型，病理和病程復(fù)雜多變。阿米巴病的發(fā)生發(fā)展與原蟲(chóng)的毒力、寄生微環(huán)境的理化、生物因素以及宿主機(jī)體狀態(tài)等有密切的關(guān)系。

　　善于種株毒力問(wèn)題已如前述。根據(jù)近年來(lái)流行病學(xué)研究，同工酶分析，特異單克隆抗體測(cè)試，基因克隆的印證，致病與非致病種群的客觀存在已無(wú)疑議。近十年來(lái)，全世界各地分離出6000多株溶組織內(nèi)阿米巴分離株，發(fā)現(xiàn)了22種同工酶譜型（zymodeme），據(jù)此，可分為與臨床致病完全相一致的侵襲與非侵襲型兩類譜型；隨后，分別制備的單克隆抗體也相應(yīng)展示了兩者的抗原特異性；而近年進(jìn)行的基因指紋、核酸雜交以及結(jié)合多聚酶鏈反應(yīng)的DNA擴(kuò)增技術(shù)進(jìn)一步顯示了它們?cè)谶z傳屬性上是兩個(gè)種群?，F(xiàn)在，已可借助多種技術(shù)對(duì)分離株或樣本中的病原進(jìn)行種群鑒定。但是，阿米巴感染的發(fā)病還受蟲(chóng)株毒力以外的眾多因素影響，其中宿主腸道內(nèi)環(huán)境，特別是共生菌群的作用十分顯著。志愿者實(shí)驗(yàn)表明吞食無(wú)菌包囊只發(fā)生帶蟲(chóng)狀態(tài)，隨后吞服病人腸道菌種就發(fā)生了痢疾；國(guó)內(nèi)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明，用混加產(chǎn)氣莢膜桿菌等多種細(xì)菌的阿米巴感染小貓或豚鼠，其感染率均較無(wú)菌對(duì)照組為高，所致病變也較重。此種促成致病協(xié)同作用的菌群除提供有利于阿米巴增殖活動(dòng)的理化條件外，還可能削弱宿主的全身或局部抵抗力，甚至直接損害腸粘膜，為阿米巴侵入組織提供條件。另外，疾病阿米巴必須突破宿主的防衛(wèi)屏障才能侵入組織繁殖。

　　由囊后滋養(yǎng)體增殖的蟲(chóng)體群大多在回盲部或少數(shù)在乙狀結(jié)腸引起原發(fā)病灶。除重癥者外，原發(fā)灶僅局限于粘膜層，腸窺鏡觀察為稍隆起的充血小灶，中央常有針尖狀潰破口。無(wú)細(xì)菌伴發(fā)感染時(shí)周圍無(wú)明顯炎癥反應(yīng)。在急性病例，增殖的滋養(yǎng)體能突破粘膜肌層，在疏松的粘膜下層繁殖擴(kuò)展，引起液化壞死灶，形成口小底大的燒瓶樣潰瘍。在潰瘍處可查見(jiàn)滋養(yǎng)體（圖10－3）。潰瘍間的粘膜常正常，甚至與機(jī)體的修復(fù)機(jī)制并存，這與菌痢引起的彌漫性病灶迥然不同。繼發(fā)潰瘍的好發(fā)部位以回盲部及乙狀結(jié)腸最多，結(jié)腸的彎曲部分次之。病大小自數(shù)毫米至十多毫米不等，若有細(xì)菌伴發(fā)感染，則鏡檢可見(jiàn)壞死灶的外圍有多量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。重癥病例則潰瘍可深入肌層，或鄰近的潰瘍互相融合，致使大片粘膜脫落，因而阿米巴潰瘍具有較大穿孔肌層，輕癥或亞急性病例的腸壁損害可有粘膜微小潰瘍至肉芽腫樣潰瘍的各種不同類型。慢性病例由于粘膜增生可出現(xiàn)阿米巴腫（amoeboma）。在腸粘膜下層或肌層的阿米巴滋養(yǎng)體可侵入靜脈，隨血流截留于肝竇，引起繼發(fā)性阿米巴病。初起為多發(fā)性壞死小灶，與病灶外圍的白細(xì)胞浸潤(rùn)構(gòu)成肝炎期。根據(jù)宿主的機(jī)體狀況，其中的一個(gè)或偶爾多個(gè)小灶融合而發(fā)展為肝膿腫。膿腫的中央為含醬色性狀的壞死區(qū)，滋養(yǎng)體則聚集在炎癥病灶外圍與正常組織交界的部位（膿腫壁）。大的肝膿腫可發(fā)展至嬰兒頭顱大小。此外痢疾阿米巴也可經(jīng)血路或直接經(jīng)膈向胸腔穿破入肺而致肺膿腫；侵入縱隔、心包甚至腦、脾等部位引起局部膿腫，但甚為少見(jiàn)。肝膿腫腹壁穿孔部位，手術(shù)切口或會(huì)陰附近的皮膚也可被侵襲而發(fā)生阿米巴皮膚潰瘍；如累及生殖器官則可引起阿米巴性陰道炎或前裂腺炎等。

圖10－3阿米巴痢疾腸壁潰瘍切片

1.示口小底大型潰瘍；　2.示潰瘍組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體（ ↑）

　　（采　Markell等）

　　阿米巴病的臨床表現(xiàn)較多變化，常有遷延現(xiàn)象，即病程延長(zhǎng)，癥狀隱顯無(wú)常。按WHO建議的臨床分型可分為無(wú)癥狀的帶蟲(chóng)感染和有癥狀的侵襲性感染。前者占90％以上，絕大多數(shù)系復(fù)合體中非侵襲種的感染。后者又分腸阿炎巴病（包括阿米巴痢疾、腸炎，阿米巴腫，阿米巴性闌尾炎等）和腸外阿米巴?。òò⒚装透?、肺、腦膿腫及皮膚阿米巴病等）兩類。典型的阿米巴痢疾以常伴有腹絞痛及里急后重、含膿血糖液便的急性腹型的痢疾已不多見(jiàn)，大多表現(xiàn)為亞急性或慢性遷延性腸炎，可伴有腹脹、消瘦、貧血等。腸外阿米巴病以阿米巴肝膿腫最多見(jiàn)，系血行播散，好發(fā)于肝右葉，常伴腸阿米巴病史，大多起病緩慢，有弛張熱、肝腫大、肝區(qū)痛及進(jìn)行性消瘦、貧血和營(yíng)養(yǎng)性水腫等。阿米巴肺膿腫較少見(jiàn)，有肝源性和腸源性。前者多由阿米巴肝膿腫直接穿破所致；后 紗血路傳播，病灶不限于右下葉。極少數(shù)情況下，肝膿腫可穿入心包、穿破腹壁。腸道阿米巴也可進(jìn)入肛周、陰道、尿道等引起相應(yīng)部位的膿腫或炎癥。

　　宿主感染溶組織內(nèi)阿米巴后可激發(fā)體液及細(xì)胞免疫應(yīng)答。應(yīng)用各種免疫學(xué)方法如IHA和ELISA等均可測(cè)到阿米巴病患者血中的特異抗體，除各IgG亞類外也有IgM，IgA和IgE.IgE抗體在治愈一年內(nèi)滴度雖明顯跌降，但仍維持高于正常值數(shù)倍達(dá)10年以上，而IgM和IgE則多數(shù)于治愈90天內(nèi)回復(fù)至原有水平。若病后3個(gè)月IgM和IgE才出現(xiàn)或重新出現(xiàn)，提示預(yù)后不良。除血清抗體以外，約80％的阿米巴病患者還可測(cè)到以IgA為主體的糞抗體（copro-antibodies）。實(shí)驗(yàn)研究表明，抗阿米巴抗體的水平與保護(hù)作用并不一致，而感染所激發(fā)的細(xì)胞免疫在抗蟲(chóng)機(jī)制中起重要作用。已證明侵襲型阿米巴的蟲(chóng)體可溶性抗原可以活化從阿米巴病人分離的淋巴細(xì)胞，分泌含豐富γ－干擾素的細(xì)胞因子，進(jìn)而活化巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，使增強(qiáng)吞噬力，產(chǎn)生超氧化物，殺傷滋養(yǎng)體，在體外還可抑制阿米巴蛋白質(zhì)及DNA的合成。但是，阿米巴病的早期，細(xì)胞免疫多呈抑制狀態(tài)，到后期才轉(zhuǎn)化為有免疫保護(hù)性。這是因?yàn)榘⒚装偷目乖M成中含有激發(fā)免疫抑制的決定簇，在疫苗研制中應(yīng)引起特別注意。此外，生活的溶組織內(nèi)阿米巴具有獨(dú)特的逃避宿主免疫攻擊的機(jī)制，例如致病型阿米巴滋養(yǎng)體對(duì)補(bǔ)體介導(dǎo)的溶解作用具抵抗力；滋養(yǎng)體還可利用質(zhì)膜能運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)把結(jié)合于蟲(chóng)體表面的抗體，不斷地被一種“帽化”（capping）機(jī)制（即把復(fù)合物集中并向后移動(dòng)），通過(guò)uroid區(qū)周期性地由體表脫落而被清除。

　　實(shí)驗(yàn)診斷

　　1.病原檢查

　　確診腸阿米巴病的方法，常用的有糞便檢查、人工培養(yǎng)和腸鏡活組織檢查或刮拭物涂片檢查。

　　⑴糞便檢查：

　　1）生理鹽水涂片法：適用于急性痢疾患者的膿血便或阿米巴腸炎的稀便，主要檢查活動(dòng)的滋養(yǎng)體，但標(biāo)本必須新鮮，送檢越快越好，置4℃不宜超過(guò)4～5小時(shí)。典型的阿米巴痢疾糞便為醬紅色粘液樣，有腥臭味。鏡檢可見(jiàn)粘液里含很多粘集成團(tuán)的紅細(xì)胞和較少的白細(xì)胞，有時(shí)可見(jiàn)棱形結(jié)晶（Charcot－Leyden 　crystal）和活動(dòng)的滋養(yǎng)體。這些特點(diǎn)可與細(xì)菌性痢疾的糞便區(qū)別。

　　2）包囊濃集法：對(duì)慢性患者的成形糞樣，亦可用直接涂片法查找包囊期，常作碘液染色以顯示細(xì)胞核，便于鑒別診斷。但包囊檢查可用濃集法提高檢出率。常用的方法有硫酸鋅浮集聚法和汞碘醛離心沉淀法（MIFC，詳附錄）。

　　臨床上多見(jiàn)的不典型遷延型阿米巴病，常不易在糞便內(nèi)找到病原體。據(jù)分析，無(wú)癥狀患者或病變局限于盲腸和升結(jié)腸者，常規(guī)濕涂片或固定染色涂片的一次檢出率不超過(guò)30％，間隔一天以上的3次送檢，陽(yáng)性率可提高至60～80％，送5次者可達(dá)90％以上。

　?、迫斯づ囵B(yǎng)：已有多種改良的培養(yǎng)基可供選用（見(jiàn)附錄）。從糞便標(biāo)本分離培養(yǎng)蟲(chóng)體的診斷常規(guī)都用有菌培養(yǎng)，但一般在多數(shù)亞急性或慢性病例的檢出率不高，故培養(yǎng)法似不宜用作常規(guī)檢查。無(wú)共生物培養(yǎng)需特種培養(yǎng)基和技術(shù)要求，宜用于研究。

　?、墙M織檢查：借助乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡直接觀察粘膜潰瘍并作活檢或刮拭物涂片的檢出率最高，約85％的痢疾患者可用此法檢出。活體標(biāo)本必須取材于潰瘍邊緣，膿腔穿刺亦應(yīng)取材于壁部，并注意膿液性狀特征。

　　病原檢查要特別注意盛器潔凈及病人服藥和治療措施的影響。某些抗生素，殺蟲(chóng)藥物，瀉劑、收斂劑，高、低滲灌腸液，鋇餐以及自身尿液污染均可使滋養(yǎng)體致死而干擾病原體的檢出。

　　2.免疫診斷　由于阿米巴病的病原查診容易漏檢與誤診，免疫學(xué)診斷雖屬間接的輔診手段，卻具有很大的實(shí)用價(jià)值。自60年代阿米巴無(wú)共生物培養(yǎng)建立和特異單克隆抗體問(wèn)世后，提供了溶組織內(nèi)阿米巴純抗原和優(yōu)質(zhì)工具抗體，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)發(fā)展了多種免疫診斷方法。近年以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）的各種改良法應(yīng)用較多。大體上，特異循環(huán)抗體的檢測(cè)在肝膿腫患者的檢出率可高達(dá)95％～100％，侵襲型腸病患者85％～95％，而無(wú)癥狀帶蟲(chóng)者僅10％～40％，滴度視病情可不一致，但膿腫大者多為高滴度。因此血清學(xué)診斷僅對(duì)急性發(fā)病患者有較大的輔助診斷價(jià)值，血清流行病學(xué)調(diào)查中，人群抗體滴度的消長(zhǎng)水平可提示地區(qū)發(fā)病情況。單克隆抗體和DNA探針雜交技術(shù)的應(yīng)用為探測(cè)宿主血液和排泄物中的病原物質(zhì)提供了特異、靈敏并能抗干擾的示蹤工具。應(yīng)用單克隆抗體檢測(cè)糞便、膿液內(nèi)蟲(chóng)源抗原及DNA探針鑒定糞內(nèi)蟲(chóng)種均已見(jiàn)有報(bào)告。

　　流行病學(xué)

　　阿米巴病呈世界性分布，全球高發(fā)地區(qū)位于墨西哥、南美洲東部、東南亞，西非等，地處北緯10°至南緯10°之間的熱帶和亞熱帶地區(qū)，平均感染率在20％以上，個(gè)別地區(qū)如埃及可達(dá)57％～87％。據(jù)報(bào)告，我國(guó)近年的人群感染率在0.7％～2.17％之間，大多見(jiàn)于經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生狀況、生活環(huán)境較差的地區(qū)，農(nóng)村高于城市。隨著改革形勢(shì)的推進(jìn)，我國(guó)全民的生活衛(wèi)生水平有所提高，除個(gè)別邊遠(yuǎn)地區(qū)外，典型的急性阿米巴病例已屬少見(jiàn)，多數(shù)為散在分布的遷延型患者或帶蟲(chóng)者。目前，我國(guó)的腸阿米巴病發(fā)病率低于肝膿腫的發(fā)病率。在歐美則高發(fā)人群主要為男性同性戀者和旅游者。在全球近5億感染者中，侵襲型的發(fā)病患者約占10％，腸阿米巴病的發(fā)病率為阿米巴肝膿腫的5～50倍，后者的病死率為2％～10％，爆發(fā)性阿米巴腸炎則高達(dá)70％，估計(jì)每年死亡人數(shù)僅次于瘧疾和血吸蟲(chóng)病，列為世界上死于寄生蟲(chóng)病的第三位。

　　阿米巴病的傳染源主要為糞便里持續(xù)有包囊排出的帶蟲(chóng)者。包囊在外環(huán)境具較強(qiáng)的生存力，在潮濕低溫環(huán)境可存活12天以上，水中可活9～30天，但以干燥、高溫和化學(xué)藥品的抗力不強(qiáng)，卻可無(wú)損傷地通過(guò)蠅或蟑螂的消化道。阿米巴滋養(yǎng)體在體外極易死亡，無(wú)傳播作用。溶組織內(nèi)阿米巴沒(méi)有重要的保蟲(chóng)宿主，人群的感染主要通過(guò)人際經(jīng)口傳染，主要傳播環(huán)節(jié)是被含有包囊的糞便污染的水源。居民點(diǎn)的水源被污染常釀成該地區(qū)的爆發(fā)流行和異乎尋常的高感染率；其次是手指、食物或用具的被污染；衛(wèi)生習(xí)慣不良的帶蟲(chóng)者是危險(xiǎn)的傳染源，蠅及蟑螂等昆蟲(chóng)也能對(duì)包囊起一定的傳播作用。由于缺乏有效的獲得性免疫，患過(guò)阿米巴病的人仍是易感者。易感性與性別，年齡無(wú)相關(guān)性，流行統(tǒng)計(jì)中的男性高發(fā)現(xiàn)象，多與生活習(xí)慣和職業(yè)等因素有關(guān)。

　　防治原則

　　根據(jù)溶組織內(nèi)阿米巴須通過(guò)宿主糞便排出的大量包囊污染水源食物而傳播的特點(diǎn)，其防治措施應(yīng)側(cè)重于幾個(gè)方面：

　　1.查治病人和帶蟲(chóng)者以控制傳染源，特別要發(fā)現(xiàn)和治療從事飲食工作的包囊攜帶者及慢性患者，必要時(shí)應(yīng)予鑒別蟲(chóng)種，決定治療對(duì)策。抗蟲(chóng)治療目前以甲硝咪唑（滅滴靈metronidazole）為急性阿米巴?。òú煌课坏哪撃[）的首選藥物，口服吸收良好，副作用少，但到達(dá)結(jié)腸濃度偏低，單純用于治療帶蟲(chóng)者的效果并不理想。根治腸阿米巴病應(yīng)配伍用喹碘方（chiniofon）、碘氯羥喹（vioform）等對(duì)腸腔型阿米巴有效的喹啉類藥物。氯喹亦為治療腸外阿米巴病的有效藥物。中藥鴉膽子仁、大蒜素、白頭翁等也有一定療效，且副作用小。

　　2.管理糞便，保護(hù)水源為切斷阿米巴病傳播途徑的主要環(huán)節(jié)。因地制宜進(jìn)行糞便無(wú)害化處理，殺滅其中包囊，并嚴(yán)密防止糞便污染水源，應(yīng)是防制阿米巴病的關(guān)鍵措施。

　　3.注意飲食飲水衛(wèi)生，養(yǎng)成良好個(gè)人習(xí)慣，消滅害蟲(chóng)，搞好環(huán)境衛(wèi)生，防止病從口入，均屬保護(hù)易感人群的有力措施。