【摘要】目的根據(jù)宮腔鏡檢查的結(jié)果探討宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）引起的出血原因。方法對放置IUD≥6個月異常子宮出血者51例及對照組24例進行了宮腔鏡檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)IUD異常在研究組占84.3%，對照組占25.0%（P＜0.01）。其中部分與宮腔不相適應(yīng)有關(guān)。放置IUD引起子宮內(nèi)膜的病理改變較嚴(yán)重，其中尤以子宮內(nèi)膜充血水腫，慢性炎癥，出血，組織壞死等多見。使用宮腔鏡檢查IUD機械性操作可以初步判斷引起副反應(yīng)的原因，在臨床有一定的實用價值。結(jié)論放置IUD后子宮不規(guī)律出血與IUD機械性損傷相關(guān)。

　　【關(guān)鍵詞】宮腔鏡；計劃生育

　　隨著IUD的廣泛應(yīng)用，放置IUD后異常出血及腹痛等不良反應(yīng)是終止使用IUD的最主要原因。然而，引起出血的原因至今不十分清楚，國內(nèi)外學(xué)者進行了需求量研究，如子宮、前列腺素合成異常，局部微循環(huán)障礙、子宮內(nèi)膜的變化及病毒感染等。本文根據(jù)宮腔鏡檢查的結(jié)果探討IUD引起的出血原因，其結(jié)果報告如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料2003年7月～2006年7月因放置IUD≥6個月后月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血者51例作為研究對象。放置IUD后出血組織經(jīng)宮腔鏡檢查，排除引起子宮出血的其他病癥（如子宮肌瘤、卵巢病變、子宮內(nèi)膜息肉及功能失調(diào)性子宮出血等）。以IUD放置≥6個月無異常癥狀，月經(jīng)規(guī)律及部分因非醫(yī)療原因需要取器者24例為對照組。均按統(tǒng)一要求詢問病史、婦科檢查、檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、出凝血時間和血小板計數(shù)等均無異常者。各組年齡為22～52歲，平均32～34歲。研究組置IUD1～5年者42例，其中＜2年者35例（70%）；6～14年者9例。

　　1.2方法檢查時間于月經(jīng)干凈后3～5天，部分流血減少后進行檢查。鏡下觀察宮腔形態(tài)，IUD位置、形態(tài)、大小與宮腔的關(guān)系。研究組對象于更換IUD后1、3、6、12個月各隨訪1次。

　　2結(jié)果

　　2.1宮腔鏡檢查結(jié)果

　　2.1.1宮腔形態(tài)經(jīng)宮腔鏡下目測宮腔至宮內(nèi)口處的長度和宮底部寬度來判斷宮腔形態(tài)。兩組以等邊三角形為多見，共55例，占全部患者的73.3%.研究組中宮腔呈現(xiàn)扇貝形12例，占23.5%；對照組3例，占12.5%；研究組中宮腔狹長型5例，占9.8%；對照組為0.

　　2.1.2IUD的種類研究組放置金屬環(huán)33例，T型9例，母體樂型2例，宮型6例，V型1例，對照組放置金屬環(huán)20例，T型3例，塑料節(jié)育花1例。

　　2.1.3IUD與宮腔的關(guān)系研究組中IUD的形狀、大小與宮腔形態(tài)組相適應(yīng)的28例，占54.9%；對照組19例，占79.2%；與宮腔不相適應(yīng)的研究組23例，占45.1%；對照組5例，占20.8%；兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究組中IUD移位、斷裂、嵌頓、變形及包埋內(nèi)膜中43例，對照組6例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1.表1宮腔鏡下IUD與宮腔的關(guān)系

　　2.1.4宮腔鏡下子宮內(nèi)膜改變研究組子宮內(nèi)膜異常明顯高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），此外可以看出IUD以外的其他病理改變，如研究組中合并肌瘤1例，子宮內(nèi)膜息肉7例，對照組子宮內(nèi)膜息肉1例（表2）。表2宮腔鏡下兩組子宮內(nèi)膜改變情況

　　2.2更換IUD后隨訪研究組中取器更換大小、形態(tài)、位置都適合于宮腔的IUD，放置后經(jīng)過重復(fù)觀察IUD位置均屬正常共16例，O型8例，T型5例，母體樂型3例，經(jīng)1、3、12個月的隨訪，僅1例于放置母體樂IUD后6個月自然脫落，其余均取得較好的效果。

　　3討論

　　月經(jīng)血量過多、周期縮短，經(jīng)期延長和不規(guī)則陰道出血是放置IUD最常見的不良反應(yīng)和取環(huán)的主要原因之一。在常用IUD中，金屬單環(huán)放置1年因癥取出率為11.8%，其中因出血占70%，經(jīng)血量以帶器前后3個月增加最多，以后開始減少。本文對放置IUD≥6個月有不良反應(yīng)者進行宮腔鏡觀察，初步探討其相關(guān)因素。

　　大量臨床研究表明，宮腔與IUD的形態(tài)、大小、不相適應(yīng)是導(dǎo)致子宮出血的重要原因之一。研究組中IUD和宮腔不相適應(yīng)的占45.1%，明顯高于對照組20.8%.IUD移位、偏大、斷裂、嵌頓、變形等研究組占72.5%，對照組占20.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中大部分均與IUD和宮腔不相適應(yīng)有關(guān)。

　　一般認(rèn)為放置IUD后不規(guī)則出血的原因是IUD的機械壓迫，使子宮內(nèi)膜發(fā)生局部壞死和表淺潰瘍，這種出血通常量少且在6～12個月內(nèi)消失。若出血量多，或放置IUD1年以上的出血，臨床上往往因此而不得不取出IUD，有報道認(rèn)為，這種出血與病毒或細(xì)菌感染有關(guān)。

　　在宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)，大部分放置金屬環(huán)在子宮腔下段充血水腫、潰瘍、活動性出血較宮腔上段明顯嚴(yán)重，可能與IUD硬度大，接觸面廣及宮腔下段狹窄，造成子宮內(nèi)膜摩擦等機械性損傷，導(dǎo)致出血有關(guān)，尚待進一步觀察。

　　一般認(rèn)為放置IUD后子宮不規(guī)則出血的機制有：（1）IUD的機械性壓迫，使子宮內(nèi)膜發(fā)生局部壞死和表淺潰瘍；（2）子宮前列腺素（PG）合成異常，子宮對PG的敏感性增加；（3）局部纖維蛋白溶解活性增加，局部微循環(huán)障礙。

　　放置IUD手術(shù)操作上的輕、巧、仔細(xì)，可減少子宮內(nèi)膜的機械性損傷，對出血時間長，經(jīng)藥物治療2～3個療程仍不見好轉(zhuǎn)者，最好先做宮腔鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)IUD異位，與宮腔不相適應(yīng)可糾正位置，取出或更換與宮腔相適應(yīng)的IUD，也可減少IUD不良反應(yīng)的發(fā)生，并可及時發(fā)現(xiàn)宮腔的器質(zhì)性病變。

　　通過兩組檢查結(jié)果，使用宮腔鏡檢查可以初步判斷IUD引起不良反應(yīng)的原因，并進行適當(dāng)處理，在臨床上有一定的實用價值。