【關(guān)鍵詞】  頭痛； 手法治療； 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激； 頸椎病

　　頸源性頭痛（cervicogenic headache， CEH）是指由頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損引起并以慢性、單側(cè)頭痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，文獻(xiàn)報(bào)道局部頸神經(jīng)阻滯或肉毒素注射療效較好［1， 2］，但臨床操作中精確定位困難，風(fēng)險(xiǎn)較大，難以推廣。頸椎病患者由于頸椎間盤退變，頸椎間關(guān)節(jié)和（或）椎旁軟組織無菌性炎癥，更易導(dǎo)致頸神經(jīng)受刺激而發(fā)生CEH.相關(guān)研究顯示，仰臥整復(fù)手法對(duì)消除頸椎病各項(xiàng)癥狀有較好療效［3］，故本研究總結(jié)和觀察了頸椎病患者CEH的一些臨床特點(diǎn)及該手法對(duì)CEH的療效，并與經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation， TENS）療法作初步比較。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  2000年4月～2005年6月就診于中國人民解放軍海軍杭州療養(yǎng)院康復(fù)中心的頸椎病患者（門診14例，住院61例）且符合入選標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)入臨床研究，最終完成治療及隨訪者70例。根據(jù)就診時(shí)間先后編號(hào)隨機(jī)進(jìn)入手法治療組（n=36例）和TENS治療組（n=34例）。有5例未能進(jìn)入最終數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中因故退出2例（手法治療組2例），隨訪中斷3例（手法治療組1例，TENS治療組2例）。入選標(biāo)準(zhǔn)按照Sjaastad提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并同時(shí)滿足下列條件：（1）病程≥6個(gè)月；（2）近3個(gè)月內(nèi)未經(jīng)任何藥物治療；（3）頸椎X線檢查顯示頸椎退行性改變（手法治療組和TENS治療組分別有16例和12例經(jīng)CT或MRI檢查顯示椎間盤膨出）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)科確診其他類型頭痛者；（2）頸部脊柱骨折、脫位或椎間盤切除術(shù)后及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等不適合手法或神經(jīng)電刺激治療者。兩組患者一般資料見表1.

　　表1  兩組患者一般資料（略）

　　Table 1  Baseline characteristics and demographic properties of the two groups

　　1.2  治療方法  手法治療組所有患者采取頸椎仰臥整復(fù)法進(jìn)行治療［3］，具體操作如下：（1）患者取坐位或俯臥位，頸項(xiàng)、肩及上背部常規(guī)操作，5～10 min；（2）患者取仰臥位，術(shù)者立其頭端，雙手重疊自第3～5頸椎下將頸部稍微托起并向后拔伸，持續(xù)時(shí)間不少于1 min，反復(fù)3～5遍；（3）以食、中、環(huán)三指指腹著力，由下而上沿直線平推，雙手協(xié)同，交替進(jìn)行，透熱為度；（4）以中指指腹著力，沿項(xiàng)韌帶及其兩旁自下而上彈撥，兩手交替進(jìn)行，反復(fù)3～5遍；（5）同第二步拔伸狀態(tài)下左右旋轉(zhuǎn)頸部45度左右，反復(fù)3～5遍；（6）自頸根部將頸椎微微托起，然后邊拔伸，兩手邊向頭部滑移至發(fā)際，以透熱為度。以上操作每次20～30 min，隔天1次，10次為1個(gè)療程。TENS治療組采用德國產(chǎn)普美康（PRIMEDIC）電療機(jī)，將兩個(gè)75 mm×115 mm的電極并置于上頸椎兩側(cè)，選用1號(hào)處方，對(duì)稱雙向方波輸出，頻率100 Hz，脈寬250 μs，耐受量為限，每次20 min，隔天1次，10次為1個(gè)療程。

　　1.3  療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)  參照國家中醫(yī)藥管理局制定的療效標(biāo)準(zhǔn)［5］。（1）痊愈：頭痛及伴隨頸、枕部癥狀完全消失，恢復(fù)正常勞動(dòng)和工作；（2）顯效：頭痛癥狀基本消失，頸、枕部癥狀較以前有明顯減輕，能夠基本勝任日常工作和生活；（3）有效：頭痛癥狀得到一定改善，日常工作仍受到一定影響；（4）無效：頭痛癥狀較治療前無改善或惡化。

　　1.4  觀察指標(biāo)與方法  所有患者于治療前2周和治療后4周以10 cm數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scale， NRS）0至10分評(píng)價(jià)最大頭痛程度，記錄每周發(fā)作次數(shù)和頭痛持續(xù)時(shí)間，是否存在頸椎部僵硬感；并進(jìn)行頸椎活動(dòng)度（range of motion， ROM）評(píng)分：1分，日常生活無影響，活動(dòng)自如；2分，有一定影響，活動(dòng)程度、范圍受限；3分，影響很大，活動(dòng)時(shí)僵硬、費(fèi)力；4分，基本不能活動(dòng)。

　　1.5  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  NRS分值及其他數(shù)值用x±s表示，計(jì)量資料用SPSS軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

　　2  結(jié)果

　　2.1  一般資料與療效  治療前2組患者年齡、性別比、病程、CEH癥狀得分及頸椎ROM得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但CEH癥狀得分?jǐn)?shù)值均較高，尤其是NRS分值均數(shù)接近7.5，說明頸椎病患者CEH對(duì)日常生活影響確實(shí)較大。在治療過程中，兩組患者中分別有10例和5例因頭痛癥狀緩解滿意而中途終止治療，手法組3次治療者3例，6次2例，8次3例，9次1例，12次1例；TENS組5次治療2例，6次1例，7次1例，8次1例。其余患者均經(jīng)2個(gè)療程治療，中間未出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等并發(fā)癥和原有癥狀加重者。經(jīng)過治療，手法組痊愈11例，顯效12例，有效11例，有效率為94.5%，TENS組治愈5例，顯效9例，有效8例，有效率為64.7%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.25， P＜0.05）。

　　2.2  頭痛NRS和頸椎ROM  治療后手法組患者頭痛NRS分值、發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間較治療前明顯下降（P＜0.01或P＜0.05），尤其是NRS分值和發(fā)作次數(shù)下降幅度接近70%；而TENS組患者頭痛NRS分值和發(fā)作次數(shù)下降較明顯（P＜0.05），而頭痛持續(xù)時(shí)間卻無明顯變化。兩組患者治療后的頸椎ROM評(píng)分雖較治療前有所下降，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2.

　　表2  仰臥整復(fù)法與TENS治療頸源性頭痛的NRS和ROM比較（略）

　　Table 2  NRS and ROM comparison of manipulation and TENS treatment

　　*P＜0.05， **P＜0.01， vs before treatment.

　　3  討論

　　CEH的疼痛性質(zhì)是一種牽涉痛，其發(fā)生的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)在于三叉神經(jīng)脊束核中的尾側(cè)亞核下降至C3或C4水平，與同節(jié)段的脊髓后角神經(jīng)元灰質(zhì)緊密毗鄰，形成所謂的“三叉頸”神經(jīng)核，既接受三叉神經(jīng)眼支、上頜支、下頜支傳入到三叉神經(jīng)脊髓束的神經(jīng)纖維，又接受頸神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維，感受頭、面、頜和頸枕部的痛覺。尤其是眼支神經(jīng)纖維與上頜支神經(jīng)纖維能與頸神經(jīng)傳入纖維發(fā)生最大程度的匯合，能使來自頸椎骨和（或）軟組織的傷害性感覺信息與三叉神經(jīng)眼支和上頜支發(fā)生中樞會(huì)聚，導(dǎo)致傷害性感覺信息輸入紊亂而產(chǎn)生牽涉痛［6， 7］。另外，部分頸神經(jīng)纖維在進(jìn)入脊髓后角前與副神經(jīng)的軀體運(yùn)動(dòng)感覺纖維緊密伴行，也容易使來自副神經(jīng)支配區(qū)域（斜方肌、胸鎖乳突?。┑膫π愿杏X信息與頸神經(jīng)纖維發(fā)生會(huì)聚，導(dǎo)致牽涉痛的發(fā)生［8］。在本研究中，CEH的疼痛部位大部位于三叉神經(jīng)眼支和上頜支支配的眶、顳和額部，極少數(shù)發(fā)生于其他部位（頂部），充分支持了這一點(diǎn)。對(duì)于頸椎病患者，除了由于頸椎間盤退變后的椎間關(guān)節(jié)和椎旁肌肉、韌帶及骨纖維筋膜的腫脹、變性和炎癥刺激“三叉頸”神經(jīng)核產(chǎn)生CEH外，頸椎退變后的椎動(dòng)脈血流紊亂和頸交感神經(jīng)受刺激后導(dǎo)致的椎基底動(dòng)脈舒縮障礙也是頸椎病患者頭痛的一個(gè)重要原因。并且由于頸部脊柱組織的緊密性、頸神經(jīng)分布的重疊性和椎動(dòng)脈穿行于大部頸椎（C1~6）橫突孔，上頸段、中頸段甚至下頸段的病變均可導(dǎo)致CEH，其中包含了頸椎局部骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、血管和神經(jīng)等多種因素。另外，在本研究中治療前CEH患者的NRS分值較高，但頸椎ROM評(píng)分卻較低，治療后NRS改善較明顯，但頸椎ROM無明顯改變。這一方面可能與本研究中頸椎ROM評(píng)分帶有較強(qiáng)的主觀性有關(guān)，另一方面也反映了CEH臨床癥狀與頸椎ROM的不一致性，與頸椎病癥狀和影像退變程度不一致相符。因此，加強(qiáng)頸椎ROM具體改變及影像退變程度與臨床癥狀的相關(guān)性研究，可能更有助于CEH發(fā)病機(jī)制的闡明和治療。仰臥整復(fù)手法的技術(shù)特點(diǎn)是在保持頸椎生理曲度的前提下，施以縱軸方向的牽拉力，同時(shí)具有對(duì)頸椎骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶和神經(jīng)的治療作用，松解粘連，促進(jìn)循環(huán)，減退和消除水腫和炎癥，“正骨理筋”，能夠以較小的力取得較好的效果。該手法還能夠有效改變患者的椎動(dòng)脈血流紊亂，恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性［9］。故對(duì)頸椎病CEH有較好的療效，值得推廣。TENS治療主要抑制頸神經(jīng)感覺纖維的痛覺傳導(dǎo)，所以對(duì)CEH的NRS分值下降較明顯，但是其對(duì)CEH的其他病理環(huán)節(jié)作用相對(duì)較少，故CEH發(fā)病持續(xù)時(shí)間無改變，整體療效相對(duì)略差。這也從另一方面說明頸椎病CEH發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，需要針對(duì)頸部骨、軟組織、神經(jīng)和血管的綜合治療。

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