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    中西醫(yī)助理各科目筆記總結要點--外科學(四)

    2007-08-25 09:50 醫(yī)學教育網
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      九、全身性感染(毒血癥,菌血癥,膿血癥,敗血癥)

      ――走黃、內陷

      十、特異性感染

     ?。ㄒ唬┢苽L

      致病菌――革蘭染色陽性厭氧性芽孢桿菌

      主要毒素――痙攣毒素→全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣

      溶血素→對局部組織產生破壞,吸收后組織局部壞死和損害心肌。

      1、表現(xiàn):

      潛伏期:6-12天

      前驅癥狀:10-24小時

      典型癥狀:苦笑面容,頸項強直,角弓反張,牙關緊閉

      陣發(fā)性痙攣和抽搐

      并發(fā)癥:呼吸困難,窒息;――主要致死原因

      肺部感染;

      水、電解質紊亂和酸中毒;

      肌肉撕裂,骨折

      2、治療

      抗生素:青霉素及甲硝唑

     ?。ǘ庑詨木舀D―爛疔

      ――梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎

      1、診斷:傷肢沉重或疼痛,腫脹及皮膚張力增高,周圍淋巴結無明顯腫大;

      傷口周圍皮下可觸及捻發(fā)音

      傷后1-4日病情突然惡化。出現(xiàn)心動過速,神志改變

      2、治療

      抗生素:首選大劑量青霉素

      十一、抗菌藥物的選擇

      消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑

      真菌性敗血癥――5-氟胞嘧啶、二性霉素B,酮康唑

      脆弱擬桿菌感染――首選甲硝唑

      克雷伯桿菌感染――首選妥布霉素

      第十三單元 損傷

      一、分類

     ?。ㄒ唬╅]合性損傷

      1、挫傷:嚴重者可致深部血腫、內臟器官損傷

      2、扭傷

      3、擠壓傷:嚴重者見休克、急性腎衰――擠壓綜合征

      4、沖擊傷(爆震傷)

     ?。ǘ╅_放性損傷

      1、擦傷

      2、刺傷

      3、切傷(割傷)

      4、裂傷

      5、撕脫傷

      6、火器作

      二、清創(chuàng)術的時限

      1、清創(chuàng)縫合術――傷后6-8小時內進行

      2、在有效抗生素應用的前提下可根據(jù)傷口污染情況,適當延長至傷后12-24小時

      3、超過12小時或污染嚴重者均應按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合,待3-4天后傷口無明顯感染時再行延期縫合

      4、頭皮、面頰部傷口血運豐富,即使超過24小時仍可縫合。

      三、顱腦損傷

     ?。ㄒ唬╊^皮血腫

      1、皮下血腫――局限且易于發(fā)現(xiàn),疼痛較重,有凹陷感

      2、帽狀腱膜下血腫――范圍大,嚴重時頭部顯著畸形,波動感

      3、骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內,以骨縫為界,質較硬

     ?。ǘ╊^皮裂傷

     ?。ㄈ╋B骨骨折

      顱底骨折→眼耳鼻咽等處淤血或流血

      鼻出血――顱中窩骨折

      (四)腦震蕩

      一過性昏迷,<半小時;近事遺忘癥;無陽性體征

     ?。ㄎ澹┠X挫裂傷

      昏迷>半小時,局灶癥狀與體征,腦脊液呈血性改變。

     ?。╋B內血腫

      1、硬腦膜外血腫――出血主要為腦膜中動脈

      原發(fā)性昏迷時間短,有中間清醒期;

      伴有頭痛,嘔吐等顱內壓增高癥狀;

      出現(xiàn)神經定位體征,偏癱并進行性加重,可有錐體束征;

      一側瞳孔擴大,對光反射遲鈍漸至消失;

      隨血腫增大及腦疝的加重,生命體征變化明顯;

      頭顱X線平片有骨折線;

      頭CT在病變區(qū)有高密度陰影,中線結構移位。

      2、硬腦膜下血腫

      缺乏典型的“中間清醒期”;

      昏迷進行性加重;

      肢體運動障礙多出現(xiàn)在血腫對側,且瞳孔擴大多見;

      頭X線常無骨折;

      頭CT病變區(qū)有半月形高密度影,側腦室受壓,中線移位。

      3、腦內血腫

      以進行性意識障礙加重為主;

      顱內壓增高癥狀明顯;

      出現(xiàn)相應的局灶性癥狀;

      CT腦實質內見高密度血腫影,側腦室受壓,中線移位

      四、胸部損傷

     ?。ㄒ唬├吖枪钦?/P>

      紫紺見于――張力性氣胸

      反常呼吸見于――多根多處肋骨骨折,胸廓軟化內陷

      定位明確的胸廓擠壓痛+,骨擦感+――單純肋骨骨折

     ?。ǘ庑?/P>

      1、閉合性氣胸:多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無癥狀。

      大量:胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術

      2、開放性氣胸:氣促,呼吸困難,發(fā)紺,休克。

      無菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。

      3、張力性氣胸:頸面胸部皮下氣腫。

      診斷依據(jù):胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。

      立即排氣,降低胸腔內壓力,放置胸腔引流管。

     ?。ㄈ┭?/P>

      小量積血<0.5L;中量0.5-1L;大量>1L

      五、腹部損傷

      (一)肝破裂

      1、右側胸腹部外傷史;

      2、右上腹部疼痛或向右肩部放射;

      3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液;

      4、X線示:右膈肌升高;B超CT示:液性暗區(qū)、肝臟移位

     ?。ǘ┢⑵屏?/P>

      1、左上腹及左季肋區(qū)有外傷史

      2、不同程度的休克,惡心嘔吐,腹脹,腹膜刺激征以左上腹為甚,左肩部放射性疼痛;叩診脾區(qū)有固定的擴大的實音區(qū)。

      3、RBC、血紅蛋白、紅細胞壓積出現(xiàn)進行性下降

      4、X線:脾區(qū)陰影擴大,腰大肌陰影不清及左膈肌抬高

      5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液

      6、B超CT:脾區(qū)積血及脾臟破損。

     ?。ㄈ┮认贀p傷

      1、有上腹部穿透傷或嚴重擠壓傷史

      2、重者在傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛,嘔吐,甚至休克

      3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性,腸鳴音減弱或消失

      4、血清淀粉酶產高,腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高

     ?。ㄋ模┬∧c損傷

      1、有鈍性或銳性暴力損傷史

      2、損傷后即有腹痛,并很快呈全腹性劇烈疼痛,伴惡心嘔吐

      3、損傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征,可叩出移動性濁音

      4、X線:膈下游離氣體,腹穿可抽出腸內容物

     ?。ㄎ澹┠I損傷

      1、有腎損傷史

      2、臨床表現(xiàn)主要有休克,血尿,疼痛及發(fā)熱等

      3、體征:腰腹部腫塊和觸痛,壓痛和叩擊痛

      4、尿中有多量紅細胞

      5、影像檢查呈陽性結果

     ?。┠虻罁p傷

      1、尿道損傷史

      2、臨床表現(xiàn)多有休克,尿道出血,疼痛,排尿困難

      3、尿外滲體征見陰部、陰囊處淤斑、腫脹,可蔓延至腹壁

      4、尿道造影:確定損傷部位及有無尿外滲

      騎跨傷多引起――球部尿道損傷

      婦科或直腸手術多引起――輸尿管損傷

      六、擠壓綜合征

      病機中心環(huán)節(jié):肌肉缺血性壞死和腎缺血。

      1、擠壓傷病史和相應的局部表現(xiàn)

      2、脫水和創(chuàng)傷性休克癥狀

      3、出現(xiàn)少尿、無尿和肌紅蛋白尿,以及尿比重。1.018

      4、氮質血癥、高血鉀

      5、筋膜腔內組織壓測定>4.0kPa

      七、燒傷

      1、深度判定

      I燒傷:僅傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。表面呈紅斑狀

      淺II燒傷:傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。有大小皰形成

      深II燒傷:傷及皮膚真皮層。水皰,紅白相間,痛覺較遲鈍

      III燒傷:全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃,甚炭化,痛覺消失。

      2、面積計算

      頭、面、頸 9%

      雙上肢 2*9%=18%

      軀干前后包括外陰 3*9%=27%

      雙下肢包括臀部 5*9%+1%=46%

      兒童<12歲

      頭頸部:9+(12-年齡)

      雙下肢:46-(12-年齡)

      八、毒蛇咬傷

      1、神經毒(風毒)

      ――阻斷神經肌肉的接砂引起的弛緩型麻痹→肌肉運動障礙

      表現(xiàn):疼痛輕,局部麻木或蟻行感,周圍不紅腫

      全身:潛伏期較長,多在傷后1-6小時出現(xiàn)癥狀,重者聲音嘶啞,語言不利,呼吸困難,瞳孔散大,全身癱瘓→呼吸麻痹死亡。

      2、血循毒(火毒)

      ――強烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統(tǒng)毒性作用

      表現(xiàn):疼痛劇烈,腫脹明顯,傷口有血性液體滲出。淋巴結、淋巴管紅腫疼痛。

      全身:在短期內出現(xiàn)全身中毒癥狀

      3、混合毒(風火毒)

      表現(xiàn):疼痛漸加重,有麻木感,傷口周圍皮膚迅速紅中,有水皰血皰。重者傷口壞死潰爛,區(qū)域淋巴結腫大壓痛。

      混合毒的死亡主要原因仍為神經毒。

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