在近幾年的臨床工作中，遇到過5例腭裂術(shù)后穿孔的病例，筆者將其臨床情況加以總結(jié)分析供同道參考。

　　一、一般數(shù)據(jù)：

　　1、年齡與性別：男性3例，女性2例，年齡5—8歲之間

　　2、術(shù)前情況及穿孔部位：5例均為三度腭裂，硬軟腭交界附近穿孔2例，粘骨膜壞死性穿孔1例，硬腭前1／3穿孔1例，縫后部分裂開1例。

　　二、討論

　　1穿孔的原因分析；

　　1.1腭裂術(shù)后硬軟腭的交界附近穿孔2例，主要因為①在粘骨膜瓣縫合前，沒有徹底地剪斷附麗在硬腭后緣的腭腱膜；②沒有鑿斷翼鉤或者劈開翼內(nèi)外板，以致腭帆張肌仍保持其原有的功能。粘骨膜瓣沒有得到充分的松弛，這樣勉強(qiáng)縫合起來張力較大，患者在術(shù)后作吞咽動作，加上局部紅腫等因素，就很容易在硬軟腭附近裂開而穿孔；③縫合技術(shù)本身亦很重要，一定要確切地縫合三層組織，鼻腔粘膜要對位縫合，不能因為視線不清，而錯將粘膜面對縫；肌肉層要縫深一些，主要依靠肌肉固位；④縫合不宜過密，否則反而引起部缺血而導(dǎo)致裂開；⑤解剖因素，該處粘膜薄，血運(yùn)亦差。

　　1.2粘骨膜辦壞死性穿孔1例，造成腭部較大面積的缺損，這是由于操作不慎損傷了腭大動脈，由于術(shù)者的經(jīng)驗不足，在處理腭大神經(jīng)血管束時，粗暴操作將腭大動脈損傷，當(dāng)時出血較多，采用止血等措施，粘骨膜瓣的反復(fù)受壓，術(shù)后并發(fā)感染，導(dǎo)致意外側(cè)粘骨膜瓣壞死穿孔。

　　1.3裂隙過寬，術(shù)后穿孔1例，兩腭瓣的材料勉強(qiáng)夠用，術(shù)后張力甚大。術(shù)中粘骨膜瓣接頭處處理不完善，致術(shù)后腭前1／3穿孔。

　　1.4其它1例術(shù)后繼發(fā)感染，過早進(jìn)食硬食物，反復(fù)咳嗽，造成裂開穿孔。預(yù)防主要是防止感染，進(jìn)行術(shù)后安全教育?？傊窳研g(shù)后穿孔的主要原因是技術(shù)操作問題，只要在技術(shù)上做到充分松馳，而又不損壞血管神經(jīng)束，縫合又是確切可靠的再加上術(shù)后抗菌素防止感染及細(xì)致的護(hù)理，完全可能減少和杜絕穿孔和裂開。

　　2穿孔的預(yù)防措施

　　2.1消除張力為消除兩側(cè)組織瓣間張力，可從四個方面著手：①板間劈開問題。這一步不僅是使兩側(cè)組織瓣向內(nèi)移位元，使軟腭延長和咽腔縮小的關(guān)鍵性一步，而且是消除兩側(cè)組織瓣間的張力的關(guān)鍵性措施。因此，需準(zhǔn)確地將翼內(nèi)外板劈開，為此，需先顯露腭大孔后緣外側(cè)。繼將骨刀刀刃置于該處，刀柄朝向?qū)?cè)切開，然后用錘子輕擊之，即可將其后外側(cè)緣劈開，接著骨刀豎起，并再次錘擊之，翼內(nèi)外板即被劈開，然后輕輕旋轉(zhuǎn)骨刀柄，已折斷的翼內(nèi)板即隨同組織瓣一起向后內(nèi)移位，此外，板間劈開時，翼內(nèi)板上方骨折部位應(yīng)在其中上1／3交界處或稍上方，而且應(yīng)作青枝骨折，而不宜將其完全游離。還應(yīng)注意，兒童期的翼內(nèi)外板位置偏內(nèi)，板間劈開時要注意骨刀方向，以免將翼內(nèi)外板一并劈開，造成顱翼分離。②切斷腭腱膜的問題。這一步不但利于組織瓣的后退而且對消除兩側(cè)組織瓣間的張力也起重要作用。因此，必須完全切斷。③鑿除腭大孔后緣及游離血管束的問題。一般鑿出腭大孔后緣骨質(zhì)3－4mm深，血管束游離1cm即可。④放置碘仿紗條塞子問題。這一步對消除張力起到極其重要作用。放置塞子時，需將塞了嵌入翼內(nèi)外板之間，一般情況下，在劈開處放入塞子一個即可，但是，腭裂較寬的病例，有時需放入2－3個塞子，再則，為防止塞子滑脫，需將塞子塞入一定深度（一般2cm即可），并需塞緊，必要時可縫合固位，此外，術(shù)后要嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)塞子松動，要及時處理。

　　2.2掌握軟腭邊緣的剖開要領(lǐng)：剖開軟腭邊緣時，深淺要適中，以剛剖開肌層少許為宜。

　　2.3掌握縫合要領(lǐng)：縫合鼻腔粘膜時，宜從軟腭與懸雍垂交界處縫起，以將兩側(cè)軟腭對齊，縫合肌層時，應(yīng)多縫些肌肉組織，以防肌層撕裂，并應(yīng)作“上下方向”的縫合，線結(jié)打在深部，一般肌層縫合4針即，不可過密或過疏?？p合口腔粘膜也應(yīng)對位準(zhǔn)確，松緊適中，硬軟腭交界處，橫褥式加間斷縫合兩針，因硬軟腭交界處粘膜層很薄，作橫褥式縫合時針距不宜過寬，而且操作要輕柔，以防粘膜撕裂，若有輕度撕裂，作褥式縫合時跨過其外側(cè)即可。

　　2.4合理設(shè)計切口：一般情況下，距齦緣1mm處作切口即可。但腭裂裂隙較寬的病例，應(yīng)將齦乳頭剖開，以增加粘骨膜寬度，此外，這種情況下，應(yīng)將粘骨膜瓣的外側(cè)與上頜骨腭突相縫合，縫合前在上頜骨腭突近邊緣各打兩個小洞，用1號絲線縫合，以免旁穿。

　　2.5戴護(hù)板：合適的護(hù)板可保護(hù)傷口，壓迫止血，壓迫兩側(cè)腭大瓣使其緊貼于上頜內(nèi)腭突上，對消滅死腔，促進(jìn)傷口愈合，以及防止旁穿起到一定作用。

　　2.6預(yù)防術(shù)后感染：術(shù)后應(yīng)用有效的抗菌素非常重要，并嚴(yán)密觀察，如有異常，及進(jìn)處理。

　　2.7防止粘骨膜辦壞死穿孔。粘骨膜瓣壞死多由腭大動脈損傷和受壓影響血運(yùn)而致。所以預(yù)防腭大動脈損傷的方法有：①翻瓣時上頜骨腭突后部有兩個明顯的骨突，則需用小號骨鑿鏟除后再行剝離粘骨膜瓣。②鑿除腭大孔后緣及作板間劈開時，要保護(hù)好血管束，并且鑿柄應(yīng)與血管束平行或向前傾，同時錘擊力量不可過大，此外，鑿除腭大孔后緣骨質(zhì)時，應(yīng)“先內(nèi)后外”，以免腭骨水平板折裂。③分離血管束時用力要適中，必要時在血管束旁用尖刀作一小切口，切開骨膜后再用血管鉗分離之。④放置碘仿紗條塞子時，忌用暴力強(qiáng)行將碘仿紗條塞子塞入，并且應(yīng)避免向翼腭管方向填塞過緊。制作合適的腭護(hù)板，護(hù)板與腭粘膜之間應(yīng)保留5mm以上的空間，此外，護(hù)板后不可太長，后緣順應(yīng)腭形態(tài)向下彎曲，以防割傷腭粘膜。

　　3穿孔處理：

　　術(shù)后在硬軟腭附近穿孔的病例，如果大小不超過米粒樣，可以不予處理，以后借周圍內(nèi)創(chuàng)面的修復(fù)而自行愈合。修復(fù)此處定型的穿孔并不困難，可以作兩側(cè)松馳切口，剝離牽拉使裂隙邊緣靠近，而后將裂隙邊緣剝切成新鮮創(chuàng)緣而直接縫合。也可以重作M型兩切口的腭裂修補(bǔ)法，將游離的兩側(cè)腭粘膜瓣滑行后推；此外切除穿孔兩側(cè)的組織造成新鮮創(chuàng)面而重新分層縫合。腭部其它部位稍大的穿孔，治療原則應(yīng)采用瓦合式重迭覆蓋修補(bǔ)法[1]，即采用切口沿穿孔邊緣的軟組織，使其向內(nèi)反折，相對縫合作成襯里，而后從附近轉(zhuǎn)移一塊腭粘骨膜覆蓋修復(fù)。轉(zhuǎn)移腭粘骨膜瓣的大小，應(yīng)根據(jù)穿孔大小而定，更應(yīng)考慮其蒂部血運(yùn)的方向。

　　三、幾點體會：

　　1、要正確測量缺損范圍與局部條件，設(shè)計要精確，特別在缺損范圍較大的病例，可先取口內(nèi)模型，在模型上進(jìn)行計。

　　2、用瓦合瓣修復(fù)缺損穿孔，要充分利用鼻腔側(cè)粘骨膜，內(nèi)層血運(yùn)主要依賴鼻側(cè)面供應(yīng)，充分利用鼻側(cè)粘骨膜，使有足夠的材料閉合創(chuàng)面，就能夠彌補(bǔ)外層腭粘骨膜組織的不足。

　　3、內(nèi)層粘骨膜瓣縫合時，一定要使創(chuàng)緣有較多的接觸面，確保愈合，可以先剝除兩側(cè)邊緣少量表面粘膜組織，增加創(chuàng)面，同時縫一針褥式縫合，使邊緣向鼻側(cè)面重迭，而后再鋪以間斷縫合，線頭結(jié)向鼻側(cè)。

　　4、應(yīng)有足夠?qū)挾雀采w的腭粘骨膜瓣，在組織不富的情況下，盡量減少鼻側(cè)翻轉(zhuǎn)的腭粘骨膜寬度，充分利用鼻側(cè)粘骨膜組織，同時更要充分利用現(xiàn)有的腭組織，如此不應(yīng)在牙糟脊邊緣部多留腭組織，必須時可以沿著牙跟乳頭一起剝離，就能增加不少寬度。

　　5、努力減少單層創(chuàng)面，單層創(chuàng)面容易因縫線脫落而致穿孔。

　　6、單瓣術(shù)硬腭區(qū)切開，分離不應(yīng)保守；分離血管神經(jīng)束盡量徹底，至少在1.0cm以上，不然術(shù)后硬軟腭交叉處的穿孔很難避免。

　　7、術(shù)前制備合宜的腭護(hù)板很重要，它可以保護(hù)覆蓋在創(chuàng)面上的碘仿紗布，而且還有輕微壓迫的作用，使瓦合瓣能緊密貼附，又可防止創(chuàng)面受到食物的污染，有預(yù)防感染的作用。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]李德倫主編：頜面頸手術(shù)失誤與并發(fā)癥的防治。陜西科技出版社1991，10。

　　[2]王國民，袁文化，邱蔚六，唇腭裂治療的新進(jìn)展，口腔頜面外科雜志2001，11（1）：671：21：10。