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    實踐技能一、二站答題技巧

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      概述:根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試歷年的統(tǒng)計,及格分?jǐn)?shù)在50-60分之間,去年為52分(包括后面的綜合筆試),每年的變化都不大。臨床實踐技能考試分三部分,第一站為病史采集和病歷分析,第二站為操作,第三站為聽診、心電圖、X線及今年新增加的CT等。在這三站中,以第一站和第二站得分最為容易,第一站很容易得到35分,第二站40分,這兩站加起來就可達到75分,已足夠通過考試,最后一站內(nèi)容雜,分值小,答錯了也不用太擔(dān)心,下面重點介紹一下一、二站答題技巧

      第一站考試:

     ?。ㄒ唬┎∈凡杉?/P>

      病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來的,一般有50多道題讓考生抽。回答很有技巧,在進行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下"公式",即可得80%的分值。

      1. 問病史:包括以下5部分

      ◎病因、誘因

      ◎主要癥狀的特點

      ◎伴隨癥狀

      ◎全身狀態(tài),即發(fā)病后一般狀態(tài)

      ◎診療經(jīng)過

      2. 即往史

      ◎相關(guān)病史

      ◎藥物過敏史、手術(shù)史(一定要提及,每年的的評分標(biāo)準(zhǔn)都有此項)

      3. 問診中一定要條理性強,想好了再寫,不要過后再亂加,因此失分

      4. 圍繞主述來詢問 單靠一個主訴是不能作出診斷的,但還是有傾向性的,如:24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大,而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌,兩者采集的傾向則有所區(qū)別,這些還是要靠知識積累的,

      總知,采集時如按照上面的方式,大部分分值已到手

      今年的考試增加了幾個癥狀:

      皮膚粘膜出血:考慮:白血病 再障 血小板減少 血友病等出血及凝血異常性疾病

      便秘與腹瀉:則為腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病及一些感染性疾病等

      腫塊:主要了解頸部腫塊和腹部腫塊

      其它不再細述

     ?。ǘ┎v分析

      一般會有60個病歷供考生選擇,病歷分析中重點抓分要注意三點:診斷 、診斷依據(jù)和進一步檢查。

      1. 診斷 一定要寫全,要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫:1)慢性支氣炎合并感染2)阻塞性肺氣腫 3)肺原性心臟病 4)心功能幾級 要注意病史及輔檢中提供的每個線索,各個系統(tǒng)中的疾病并不多,很容易判斷出來,特別是外科及婦產(chǎn)科,病種更少,一但抽到,則立刻可斷定是什么疾病??傊?,診斷一定要寫全。一些基本化驗值也應(yīng)知道,如血鉀低,則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥;一些疾病的基本特征是要掌握的,如膈下游離氣體,則為消化道穿孔;外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期,則為硬膜外血腫,如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn),注意診斷前面還要加上腦外傷;脾破裂可以有被膜下出血,可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀,要加以注意。

      2. 診斷依據(jù):一定要用病史及輔檢中給的資料,按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。

      3. 鑒別診斷:要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病,一般有三、四種,如果你真是不了解,那就將相近的疾病多寫幾種吧。

      4. 近一步檢查:舉幾個例子供大家體會一下:

      胃癌:進一步作CT(看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移);胸片(有無肺轉(zhuǎn)移)

      心絞痛:24小時動態(tài)心電圖 、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶閉合性腹部損傷(脾破裂):腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線

      5.治療:重點寫治療原則,也要有主次。注意不要忘記支持治療,及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項目

      第二站考試:

     ?。ㄒ唬?體格檢查:現(xiàn)談一下各項檢查中應(yīng)注意的一些問題

      呼吸:檢查時要注意讓處于患者未意識到的狀態(tài)

      脈搏:注意檢測位置,時間要超過半分鐘

      血壓:檢測前要注意檢查血壓計,看是否打開

      淺表淋巴結(jié):

      1)注意順序:耳前-耳后-乳突區(qū) 等等

      2)描述,要用常見物品,如雞蛋大小等等

      3)要掌握腫瘤各部位轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)特點:如:乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉(zhuǎn)移;腹股溝、滑車上淋巴結(jié)腫大見于什么? 頸部淋巴結(jié)腫大破潰見于什么?

      皮膚檢查為今年新增內(nèi)容:注意一下色澤、光潔度、彈性、淤斑及充血及出血就足夠了

      甲狀腺/氣管:1)注意前后手法的區(qū)別2)檢測側(cè)頁時要注意固定3)考試中可能會問及:雙側(cè)及單側(cè)腫大有什么意義?氣管移位的原因(回答要注意:1患側(cè)移位見于胸膜疾病,2對側(cè)移位見于血、氣、液胸)

      血管檢查:注意幾個音,幾個脈及各自出現(xiàn)的原因及特點;檢查頸動脈時不要兩側(cè)同時進行以免中斷腦部血供。

      胸部:

      視診:重點看呼吸頻率及節(jié)律

      觸診:增加了乳房觸診,要注意1)順序2)乳房的固定3)胸大肌檢查和乳頭檢查

      胸部觸診要注意:1)用指側(cè)緣2)震顫測定要對稱進行,并交叉檢測一下3)要注意胸廓的擴張度。要了解:一側(cè)呼吸運動減弱說明什么:一側(cè)語顫增強/減弱說明什么?

      叩診:1)一定要注意叩診手法2)注意不同體位手法不同3)叩移動度之前要先叩一下正常肺下界4)要了解肺移動度正常為多少,減少說明什么;叩診呈濁音說明什么:

      聽診:要注意1)耳機聲音不要放太大,會聽不清

      2)要會分清幾種音:支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音??荚嚂r會給你提供聽診部位,要利用部位的導(dǎo)向作用。

      心臟:

      視診:注意心前區(qū)有無隆起及凹陷

      心尖搏位:要了解正常心尖搏動位置,變化范圍,什么叫異常搏動?在哪些情況下會出現(xiàn)。

      叩診:叩診時可以慢點叩,拖延時間,考官少問你點問題 :-)

      1) 確定鎖骨中線

      2) 順序要清楚

      3) 特殊心形的意義要了解

      聽診:

      1)聽診區(qū)的位置和順序[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整 理]

      2)心臟雜音,要反復(fù)聽,可能考試時會問心臟雜音傳導(dǎo)的方向特點

      3)舒張期/收縮期雜音的意義

      4) 奔馬律的意義

      腹部檢查:

      視診:

      1) 注意胃腸型和蠕動波的區(qū)別

      2) 看腹壁靜脈(上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時的各自特點)

      3) 腹部膨隆、凹陷、不對稱說明什么?炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同

      觸診:重點在肝脾觸診

      1) 手法

      2) 要與患者配合好,囑其呼吸

      3) 了解觸及肝下緣可能是什么問題?(兩個方面:○1肝大○2肝位置下移) 日期:2004-8-21 新聞來源:網(wǎng)友提供 作者: 新聞閱讀次數(shù):

      聽診:移動性濁音出現(xiàn)說明什么?脊肋角叩擊痛說明什么?

      神經(jīng)檢查:椎體束征、腦膜刺激癥為重點

      肛門直腸:先試擴約肌松緊度,再檢測四壁,觀察手指附著物特征;了解各檢查體位特點,何時應(yīng)用何體位。

     ?。ǘ┎?作

      1) 消毒:重點了解甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍;了解會陰、小兒皮膚、粘膜處用何消毒。

      2) 戴手套:一定要掌握

      3) 電除顫:1電極位置2用濕鹽水紗布包電極3注意安全,旁人不要接觸

      4) 簡易呼吸器的使用:注意放置位置,加壓的頻率和周期

      5) 心電圖機:知道幾個電極導(dǎo)聯(lián)的連接就行了(電極顏色相對應(yīng))

      6) 換藥:別忘了準(zhǔn)備工作;敷料蓋上后膠帶的正確粘法;換藥時敷料粘在傷口上怎么辦(保持創(chuàng)口不受新的損傷);了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別;了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作(防止混合感染)

      7) 手術(shù)衣與隔離衣:注意有菌區(qū)和無菌區(qū)的劃分;找個傳染科護士指導(dǎo)一下隔離衣穿法

      8) 手術(shù)區(qū)輔巾法:要會拿法,先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū)

      9) 吸氧:鼻導(dǎo)管插多深(鼻翼到耳垂);氧氣的潮化;吸氧流量(4-5L)

      10) 吸痰:先將管口關(guān)閉,插入后再打開吸痰;每次吸痰不超過15秒

      11) 胃管:要知道適應(yīng)癥;胃管插入多深;如何斷定進入胃內(nèi)

      12) 導(dǎo)尿:知道男女尿道長度;消毒不能用普通消毒劑;[ 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理]

      先關(guān)閉尿管,插入膀胱后再開放尿管;了解留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥和采用何種尿管

      第三站考試:時間不夠的情況下只能強化記住幾種心電圖和胸片及CT片特點,檢驗結(jié)果分析不考。

      總之,只要用心學(xué)習(xí)并掌握一些考試技巧,實踐技能考試是很容易通過的

      2006年最新執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作之病例分析

      相似于醫(yī)療會診,每份病例分析題均提供病例摘要,根據(jù)摘要內(nèi)容進行分析、討

      論。要得出正確答案,首先要有基本的臨床醫(yī)學(xué)知識和實踐經(jīng)驗,但要在十幾分

      鐘內(nèi)做出診斷,口述回答,還需要有一定的技巧,實際上就是正確的邏輯思維方

      法。應(yīng)試醫(yī)師應(yīng)按四個步驟分析病例,簡要回答相關(guān)問題:

      一、診斷及診斷依據(jù)

      (一)診斷

      這是最難的一項,也是最關(guān)鍵的第一步。在每份病例摘要中,主要有三個部

      分:主訴、病史、查體和輔助檢查,應(yīng)循序閱讀、分析。

      1.主訴 主訴很簡短,往往只有一、兩句話,但這是病例的主要癥狀表現(xiàn),是濃縮的病歷。讀完主訴后應(yīng)試醫(yī)師對本例病人所患疾病會有初步了解和一個大致 的范圍。例如,"反復(fù)發(fā)作性右上腹痛半年",應(yīng)聯(lián)想到引起右上腹痛的各種病 變:消化性潰瘍、肝膽系疾病、右半結(jié)腸病變和右尿路疾患等;若主訴是"胸痛、 咳嗽、咯血2個月",自然首先考慮是呼吸系統(tǒng)病變;又如主訴是"排便次數(shù)增加 ,大便帶血3個月",就會想到下消化道疾患,注意結(jié)腸和直腸的相應(yīng)表現(xiàn);有" 尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱1天"主訴的病例,尿路感染的可能性就很大。所以閱讀完主訴后,對本例疾病的可能部位,性質(zhì)等要有初步的了解。主訴前的性別,年齡也有一定的參考意義。

      2.病史 是對主訴的進一步描述和說明,使可疑診斷范圍縮小。例如,右上腹痛病例,半年前初次發(fā)作是由一次油膩飲食引起,繼而有黃疸、發(fā)熱,則疑診的 范圍集中到膽道系統(tǒng)了。若右上腹痛與季節(jié)有關(guān),伴有反酸、胃灼熱,夜間或饑 餓時明顯,則應(yīng)想到消化性潰瘍。在其他醫(yī)院的檢查,治療情況,也是有助于診 斷的。

      3.查體和輔助檢查 是診斷的具體客觀指標(biāo),如便次增加,便中帶血病例,查 體觸及右下腹包塊,大便潛血(+),血紅蛋白過低,則很可能是結(jié)腸腫瘤了。有一點應(yīng)予說明,病例摘要中輔助檢查多不全,只能提供旁證。若輔助檢查很全面,即可直接明確診斷,就不需要進一步檢查了。根據(jù)上述三項內(nèi)容,應(yīng)試醫(yī)師應(yīng)該能夠?qū)λ治龅牟±?,做出初步診斷,完成關(guān)鍵的一步。

     ?。ǘ┰\斷依據(jù)

      就是把做出診斷的理由和根據(jù),按癥狀、體征和各項支持初步診斷的輔助檢 查順序列出。

      二、鑒別診斷

      將你在病例分析過程中曾疑及并排除,或還不能完全排除的疾患逐一列出,并簡要闡明需要鑒別的原因和可初步排除的理由。例如潰瘍病穿孔病例,應(yīng)與其他急腹癥如急性膽囊炎,急性胰腺炎,腸梗阻或急性闌尾炎等相鑒別。

      三、進一步檢查

      是指為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查。例如,初步診斷是胃癌,但尚需與胃潰瘍病、胃息肉、胃炎相鑒別,則應(yīng)進一步作胃鏡檢查。咳嗽、咯血、發(fā)熱病例。已攝X線胸片疑為肺癌,尚需與肺結(jié)核,肺炎,氣管炎或良性腫物鑒別,則需作痰液檢查(包括細菌學(xué)和細胞學(xué)檢查)、胸部CT以及氣管鏡檢查等。

      四、治療原則

      根據(jù)診斷及病情,列出藥物,手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡單的方案,如:應(yīng)用抗生素、抗感染治療;輸血、輸液、抗休克治療;開腹探查,闌尾切除和骨折復(fù)位,石膏托外固定等,逐一列出。

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