虛勞病案：

　　張××，女，35歲，工人，2003－2－18入院，患者2000年8月產(chǎn)后，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)量多，加之帶小孩勞累，平素喜發(fā)怒。近一年來常頭暈?zāi)垦?，未引起重視。近一周頭暈?zāi)垦＜又兀槭叨鄩?mèng)，心悸，活動(dòng)后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。故來我院就診。查體：T：36.80C，P：104次/分，R：22次/分，BP：17/9Kpa.神志清，面色萎黃，瞼結(jié)膜蒼白，指甲淡白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)澀。未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結(jié)合力93umol/L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：住院病歷

　　姓名：張××　　　性別：女

　　年齡：35歲　　　　民族：漢族

　　婚況：已婚　　　　職業(yè)：工人

　　主訴：頭暈?zāi)垦Ｒ荒辏又匾恢堋?/P>

　　現(xiàn)病史：患者2000年8月產(chǎn)后，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)量多，加之帶小孩勞累，平素喜發(fā)怒。近一年來常頭暈?zāi)垦?，未引起重視。近一周頭暈?zāi)垦＜又?，伴失眠多?mèng)，心悸，活動(dòng)后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。故來我院就診。查血常規(guī)WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結(jié)合力93umol/L.為進(jìn)一步診治經(jīng)門診收入院。

　　刻下：頭暈?zāi)垦＃叨鄩?mèng)，心悸，活動(dòng)后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。

　　既往史：既往健康，無其他重要病史可載。

　　個(gè)人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　婚育史：已婚，生育一女。

　　家族史：父母均健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。

　　體格檢查：

　　T：36.8℃P：104次／分R：22次／分BP：17／9Kpa

　　整體狀況：神志清，精神萎軟，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，聲音低，應(yīng)答切題，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)澀。

　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：無瘀點(diǎn)瘀斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

　　頭面部：頭顱無畸形，頭發(fā)光澤可，頭皮無異常；面色萎黃，瞼結(jié)膜蒼白；鞏膜無黃染；眼、耳、鼻及口腔未見異常。

　　頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率104次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

　　血管：未見異常。

　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。

　　二陰及排泄物：未見異常。

　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；指甲淡白，四肢正常。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結(jié)合力93umol/L.

　　辨病辨證依據(jù)：患者產(chǎn)后月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延長(zhǎng)，月經(jīng)量多，導(dǎo)致血虛，血不養(yǎng)肝，又平時(shí)喜發(fā)怒，怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁滯，肝血虧虛，不能上養(yǎng)頭目，腦海失養(yǎng)，故見頭暈?zāi)垦！Ｑ火B(yǎng)肝，肝氣郁滯，故脅痛。血虛生風(fēng)，筋脈失養(yǎng)，故肢體麻木，筋脈拘急。血不養(yǎng)心則心悸，失眠多夢(mèng)，氣短。血?dú)獠粯s于外，故見面色萎黃。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)澀，為肝血不足，血脈不充之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1、頭暈?zāi)垦?，失眠多?mèng)，心悸，活動(dòng)后氣短，脅痛，肢體麻木，筋脈拘急。

　　2、面色萎黃，瞼結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，指甲淡白。

　　3、血常規(guī)示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清鐵3.24umol/L，鐵蛋白2.4ug/L，總鐵結(jié)合力93umol/L.

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：虛勞血?jiǎng)?/P>

　　肝血虛

　　西醫(yī)診斷：

　　缺鐵性貧血

　　治療：

　　中醫(yī)治療：

　　治則：補(bǔ)血養(yǎng)肝

　　四物湯加減：

　　生黃芪15　　　黨參15　　　白術(shù)芍（各）12　　　當(dāng)歸15

　　熟地15　　　　廣陳皮9　　 大川芎6　　　　　　 柴胡9

　　制首烏15　　　大棗15　　　炙甘草6

　　水煎服

　　可加用西藥補(bǔ)鐵，予速力菲0.1qidpo；增加鐵吸收：維生素C0.1tidpo.同時(shí)積極控制月經(jīng)出血。

　　簽名

　　泄瀉病案：

　　病案書寫（60分鐘）

　　李某，男，5歲，于2002年8月15日初診?；純?天前吃羊肉串后出現(xiàn)腹瀉，前日行5至6次，色黃，水樣，穢臭，伴惡心嘔吐?？滔聲r(shí)有腹痛，大便稀黃，小便黃少，口渴欲飲。查見：T：38.2°C，P：125次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg.神清，眼眶稍凹陷，面色偏黃，舌紅，苔黃膩。腹稍脹氣，左下腹輕壓痛，腸鳴音活躍，余無陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)：白細(xì)胞7-8只/Hp，外周血：白細(xì)胞12.5×109/L，中性粒細(xì)胞：70%，淋巴細(xì)胞：25%.

　　主訴：腹瀉2天。

　　辯病辯證依據(jù)：患兒飲食不潔，濕熱之邪入侵，蘊(yùn)結(jié)脾胃，下注大腸，故瀉下如水樣，氣味穢臭。氣機(jī)不利，則有腹痛。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則身熱，口渴欲飲，小便黃少。其舌紅，苔黃膩皆為濕熱之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：　1.患兒，男，5歲，腹瀉2天?！?.查見：T：38.2°C，眼眶稍凹陷，面色偏黃，左下腹輕壓痛，腸鳴音活躍。　3.實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)：白細(xì)胞7-8只/Hp，外周血：白細(xì)胞12.5×109/L，中性粒細(xì)胞：70%，淋巴細(xì)胞：25%。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)：泄瀉（濕熱瀉）

　　西醫(yī)：急性感染性腹瀉伴輕度脫水

　　治則：清熱利濕

　　方藥：葛根芩連湯加減

　　葛根10g　　　　黃連3g　　　 黃芩10g

　　山楂15g　　　　六曲15g　　　車前子15g包