急性闌尾炎是外科很常見的一種疾病。闌尾切除術(shù)是最為普通、常行的手術(shù)之一，但有時很困難，因此，對每一例手術(shù)均須認(rèn)真對待。

　　[適應(yīng)證]

　　1.化膿性或壞疽性闌尾炎。

　　2.闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎。

　　3.復(fù)發(fā)性闌尾炎。

　　4.慢性闌尾炎。

　　5.蛔蟲性闌尾炎。

　　6.老年、小兒、妊娠期闌尾炎。

　　7.闌尾膿腫。

　　8.多數(shù)急性單純性闌尾炎。

　　9.闌尾周圍膿腫非手術(shù)治療無效者。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.對病情較重的病人，特別是老年、小兒闌尾炎病人，應(yīng)補(bǔ)充液體，糾正水和電解質(zhì)平衡紊亂。

　　2.有腹脹的行胃腸減壓。

　　3.感染較重的病人，術(shù)前常規(guī)使用抗生素。

　　4.對妊娠期闌尾炎適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和黃體酮等安胎藥物。

　　5.闌尾炎并發(fā)穿孔者，術(shù)前不能灌腸。

　　[麻醉]

　　以腰麻或硬脊膜外麻醉為佳，也可采用局部浸潤麻醉。若行局麻，為獲得較好效果，應(yīng)注意以下三點：①將腹壁肌層內(nèi)的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)行阻滯；②切開腹膜前、后應(yīng)將切口兩旁的腹膜浸潤；③進(jìn)入腹腔后，封閉闌尾系膜。如闌尾系膜過短并有高度炎癥水腫，不便封閉時，可行回盲部系膜封閉以增強(qiáng)麻醉效果。小兒病雖應(yīng)用全身麻醉。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　仰臥位。

　　2.切口　需視病情而選擇，常用的切口有：

　?、庞蚁赂剐鼻锌冢∕c Burney）：此切口肌肉交叉，愈合較牢固，不易形成切口疝；且距闌尾較近，便于尋找。切口一般長5～7cm.對診斷有把握的病人多采用此切口。

　?、朴蚁赂菇?jīng)腹直肌切口：此切口便于延長擴(kuò)大切口和顯露闌尾。年齡較大，診斷不肯定，或估計粘連較重不易操作時，常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。

　?、侨焉锲诘那锌冢阂蜿@尾在妊娠期隨子宮逐漸增大而向上外側(cè)偏移，故切口也需相應(yīng)向上外偏移。

　　3.尋找闌尾　切開腹膜后，若有滲出物或膿液溢出時，需立即吸除。用拉鉤將切口向兩側(cè)牽開，尋找闌尾，首先要找到盲腸。盲腸的色澤較小腸的灰白，前面有結(jié)腸帶，兩側(cè)有脂肪垂。尋到盲腸后，用手指墊紗布捏住腸壁，將盲腸提出，順結(jié)腸帶可找到闌尾[圖1 ⑴].有時需將其前方的小腸或大網(wǎng)膜推開，方能找到盲腸和闌尾。

　?、盘岢雒つc和闌尾

　?、平Y(jié)扎闌尾系膜

　　若闌尾周圍無粘連，可用手指將闌尾尖端撥至切口處。不論炎性改變輕重，均不能用止血鉗或組織鉗鉗夾闌尾本身，以防感染擴(kuò)散；可用特制闌尾鉗鉗住，或用止血鉗夾住闌尾尖端的系膜提出。此時病員由于系膜的牽引，常感上腹不適、惡心、嘔吐，可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉。

　　4.處理系膜　切除闌尾的操作應(yīng)盡量在腹壁外進(jìn)行；如有困難而需在腹腔內(nèi)施行時，則應(yīng)用紗布墊妥善保護(hù)好腹壁各層，以防污染。切除闌尾前，需將闌尾系膜及其中的闌尾動脈結(jié)扎并切除。如系膜較薄，炎癥不重，解剖關(guān)系清晰時，可用止血鉗在系膜根部闌尾動脈旁無血管處穿一孔，拉過兩根4號絲線[圖1 ⑵]，在上下相距0.5cm左右處各扎一道后切斷系膜[圖1 ⑶].近端再結(jié)扎或縫扎一道[圖1 ⑷].也可直接并排夾兩把止血鉗后切斷，然后再作結(jié)扎加縫扎。

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　?、冉思涌p扎

　　若闌尾系膜的急性炎癥較重，呈明顯縮短或水腫者，宜采用分次鉗夾、切斷法以彎止血鉗逐步鉗夾切斷闌尾系膜直達(dá)闌尾的根部，然后用4號絲線貫穿縫合結(jié)扎系膜。約半數(shù)病人的闌尾根部系膜一條來自盲腸后動脈的闌尾副動脈，應(yīng)注意予以結(jié)扎。

　　5.保護(hù)闌尾及盲腸　用一塊小的干紗布包纏闌尾，并用闌尾鉗或組織鉗夾牢，再用鹽水紗布圍在闌尾根部的盲腸周圍，防止術(shù)中污染。

　　6.荷包縫合　提起闌尾，圍繞闌尾根部在距闌尾根部0.5～0.8cm處的盲腸壁上（根部粗者距離應(yīng)較大），作一荷包縫合，暫不收緊。注意每針均應(yīng)深及肌層，但勿穿入腸腔內(nèi)[圖1 ⑸].

　　⑸保護(hù)闌尾和盲腸后，作漿肌層荷包縫合

　?、式Y(jié)扎闌尾根部

　　7.結(jié)扎闌尾根部　用一把直止血鉗在距闌尾根部0.5cm處壓榨一下（用后棄去此污染的直鉗），防止結(jié)扎時縫線滑脫。隨即用4號絲線在壓痕處結(jié)扎，用止血鉗靠闌尾夾住結(jié)扎線，貼鉗剪去線頭。再用直止血鉗在結(jié)扎線遠(yuǎn)端0.4cm處夾緊闌尾[圖1 ⑹].

　　8.切斷闌尾　在刀刃上涂純石炭酸后，刀刃向上，緊貼闌尾根部夾緊的直止血鉗下面，切斷闌尾，將刀及闌尾一并棄去[圖1 ⑺].

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　　9.闌尾殘端處理　用3把尖端夾有小棉球的直止血鉗將棉球分別蘸上純石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理鹽水，依次在闌尾殘端粘膜面涂擦，然后棄去保護(hù)盲腸的鹽水紗布[圖1 ⑻].

　　10.包埋闌尾殘端　助手用左手持無齒鑷提起荷包縫線線頭對側(cè)的盲腸壁，右手持夾住線結(jié)的止血鉗，將闌尾殘端推進(jìn)盲腸腔內(nèi)，同時術(shù)者上提并收緊荷包縫線，使殘端埋入荷包口，結(jié)扎后剪斷線頭[圖1 ⑼].

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　?、胃采w系膜

　　1.覆蓋系膜　加固縫合：用1-0號絲線，在荷包縫線外周0.3cm處，再作漿肌層8字縫合，并將闌尾系膜殘端或脂肪垂結(jié)腸固定，使局部表面光滑，防止術(shù)后粘連[圖1 ⑽].

　?、蠙z查后關(guān)閉腹腔

　　圖1　闌尾切除術(shù)

　　12.關(guān)腹　關(guān)腹前應(yīng)以卵圓鉗夾一塊小紗布團(tuán)，伸入腹腔，在盲腸周圍檢查有無滲液、膿液，有無結(jié)扎點出血，如有應(yīng)加以處理，再縫合腹壁各層[圖1 ⑾].

　　急性闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，感染及污染較重的，有滲液或膿液時；闌尾殘留處理不滿意，有可能發(fā)生殘端裂開時；腹膜后軟組織在操作中被污染時；闌尾周圍膿腫切開后，均須引流腹腔。最常用的香煙引流，置于右側(cè)髂窩或盆腔內(nèi)，在切口外側(cè)另戳小切口引出。術(shù)后2～3日拔除。

　　切口污染較重的，腹膜外間隙應(yīng)置香煙引流或膠管引流，腹壁各層只作疏松縫合，以利引流。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.切口長度成人以5cm～7cm為合適。顯露必須充分才能妥善切除闌尾，故切口不宜過小。切口過小強(qiáng)行牽拉反致?lián)p傷更多的肌肉和深層組織，或因顯露不佳，造成手術(shù)困難。當(dāng)然，也不應(yīng)盲目過大。

　　圖2 分離粘連，提出闌尾

　　2.尋找闌尾遇有困難時，應(yīng)注意與有大網(wǎng)膜相連的橫結(jié)腸和系膜較長、脂肪垂基底較狹小的乙狀結(jié)腸相區(qū)別。然后，沿盲腸端的結(jié)腸帶向其匯合處尋找，即可找到闌尾。如仍未找到，可用手探摸盲腸后面，闌尾是否埋于腹膜后。當(dāng)闌尾有急性炎癥與周圍粘連，不易尋找時，可取出拉鉤，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右側(cè)壁向盲腸方向?qū)ふ?。找到后逐漸分離粘連，提出闌尾[圖2].有時闌尾過短，或有時穿孔壞疽后在中間折斷，均應(yīng)注意全部取出，不要遺漏。

　　凡遇到意外困難，如緊密炎性粘連，不要勉強(qiáng)切除闌尾，可改用引流及有效的非手術(shù)療法。因為粘連的存在，就足以防止擴(kuò)散感染。

　?、徘虚_盲腸外后腹膜

　?、平Y(jié)扎闌尾根部

　　3.當(dāng)闌尾位于盲腸后，位置固定不易切除時，可切開盲腸外下方的后腹膜[圖3 ⑴]，再用紗布包住盲腸向上翻轉(zhuǎn)，露出闌尾后，作逆行闌尾切除術(shù)。另若闌尾較長伴管端粘連固定，不宜按常規(guī)勉強(qiáng)提出末端，改為逆行切除闌尾。先用變止血鉗在靠近闌尾根部處穿過其系膜，帶過兩根4-0號絲線，雙重結(jié)扎闌尾根部[圖3 ⑵].在結(jié)扎遠(yuǎn)端1cm處夾一把彎止血鉗，用刀在止血鉗與結(jié)扎線之間切斷。闌尾殘端消毒處理后，根據(jù)具體情況行荷包縫合包埋或褥式縫合包埋。再用彎止血鉗向闌尾尖端方向分段鉗夾、切斷闌尾系膜[圖3 ⑶]最后切除闌尾，一一結(jié)扎近端闌尾系膜。

　?、欠侄毋Q夾、切斷闌尾系膜

　　圖3　盲腸后闌尾逆行切除術(shù)

　　4.如遇闌尾與大網(wǎng)膜粘連時，應(yīng)將粘連的大網(wǎng)膜炎性組織一并切除；如與腸管粘連，應(yīng)仔細(xì)分離，切勿盲目硬撕；若與髂動、靜脈，輸尿管，子宮等重要器官粘連時，更應(yīng)注意仔細(xì)操作，以防血管破裂或臟器穿孔。

　　5.闌尾切除線應(yīng)距根部結(jié)扎線0.5cm，殘端不宜過長或過短。過長可能形成殘腔膿腫；過短可因盲腸內(nèi)張力牽引，使結(jié)扎線松脫，漏出糞液，造成腹腔內(nèi)感染。也有人主張殘端不結(jié)扎，只作荷包縫合加8字縫合，以免殘端肢腫，又無結(jié)扎松脫的危險。

　　6.闌尾殘端用石炭酸消毒時，勿涂到漿膜，以免灼傷漿膜，增加術(shù)后粘連。

　　7.闌尾根部結(jié)扎線不宜扎得過松或過緊，過松容易滑脫，過緊則可將闌尾扎斷，此兩種情況均可引起遺留闌尾動脈支出血。

　　8.荷包縫合與闌尾根部距離不宜過遠(yuǎn)或過近；過近不易埋入殘端，過遠(yuǎn)可形成較大死腔，易發(fā)生殘端感染或膿腫。

　　9.闌尾根部穿孔時，常引起盲腸腸壁炎性改變，明顯水腫，不易將闌尾殘端埋入荷包縫合線內(nèi)?？稍跉埗藘蓚?cè)盲腸壁上作間斷褥式縫合3～5針，一一結(jié)扎，將殘端埋入，必要時再將闌尾系膜覆蓋加固。

　　10.對闌尾蛔蟲癥，應(yīng)在闌尾切開前刺激闌尾壁，使蛔蟲退出闌尾。如不成功，應(yīng)在切開闌尾后將蛔蟲推入盲腸內(nèi)，再扎緊結(jié)扎線，處理殘端。一般忌將蛔蟲經(jīng)闌尾斷端取出，如免污染腹腔；更不應(yīng)將蛔蟲與闌尾一并結(jié)扎。

　　11.如闌尾位于盲腸后，腹膜外，而且術(shù)前已經(jīng)明確，即可于分開腹橫肌之后，小心保護(hù)腹膜囊，勿予切開，而完整地將其向內(nèi)側(cè)推開，從外側(cè)達(dá)到腹膜后間隙闌尾所在部位，并切除闌尾。此法對已穿孔的腹膜外闌尾炎更加重要，可使腹腔免受污染。腹膜外間隙要徹底引流。如切開腹膜后才發(fā)現(xiàn)闌尾位于腹膜外并已穿孔，此時仍可把腹膜縫合，然后按所述方法處理。

　　12.術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾病變與體征不符時，應(yīng)仔細(xì)檢查盲腸、回腸、輸卵管、卵巢、回腸系膜淋巴結(jié)及腹腔液體，必要時擴(kuò)大切口，以求確診后正確處理。

　　[術(shù)后處理]

　　病情較輕者勿需特殊處理，術(shù)后當(dāng)日即可坐起，次日可進(jìn)食，5～6日后即可拆線。病情較重者，酌情補(bǔ)液，禁食，半坐位，使用抗生素等。

　　[常見術(shù)后并發(fā)癥及處理]

　　1.腹膜炎及腹腔膿腫　術(shù)后體溫不降，腹部壓痛，反跳痛不減輕，即應(yīng)考慮有腹膜炎的存在。除繼續(xù)胃腸減壓，輸液，糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)外，應(yīng)給大劑量抗生素及中藥。

　　如術(shù)后5～6日感染癥狀仍未控制，即可能發(fā)生腹腔內(nèi)膿腫，最常見于盆腔、右髂窩、膈下及腸間，一旦確診，應(yīng)即引流。

　　2.切口感染　術(shù)后3～4日體溫升高，切口脹痛，可能發(fā)生切口感染或化膿，檢查如腹壁紅腫，壓痛明顯時，即應(yīng)拆除1～2針縫線，擴(kuò)開切口，去除線結(jié)，充分引流。個別體弱病人術(shù)后可能發(fā)生切口裂開，應(yīng)重新縫合并加減張縫合。長期不愈的竇道，應(yīng)手術(shù)切除。

　　3.腹腔內(nèi)出血　術(shù)后1～2日內(nèi)，病人突然出現(xiàn)蒼白，脈快，呼吸急促，出冷汗，個別病人大量便血，血紅蛋白下降，并有腹脹，應(yīng)認(rèn)為有腹腔內(nèi)出血。試驗穿刺證實腹內(nèi)有出血后，應(yīng)再次手術(shù)，清除積血，尋找出血點，縫扎處理。

　　4.腸梗阻　多為麻痹性腸梗阻，除作胃腸減壓，輸液外，還可用中草藥治療，經(jīng)上述積極處理較久不愈者，可能系機(jī)械性腸梗阻，必要時需再次手術(shù)。

　　5.腸瘺　多為在原切口處發(fā)生的外瘺，來自盲腸，闌尾殘端，常在術(shù)后2周左右自行愈合，僅少數(shù)病例需行腸瘺閉合術(shù)。

　　6.腹壁瘺管或竇道　較為常見，發(fā)生的原因常見者有：①回盲部病變，如局限性腸炎，結(jié)核、腫瘤、阿米巴性肉芽腫等致闌尾殘端愈合不良；②闌尾未完全切除，仍有部分留于腹腔內(nèi)；③切口感染，引流不暢，或切口內(nèi)有線結(jié)。慢性瘺管或竇道形成后，需將管道及其周圍的疤痕組織一并切除，清除線結(jié)等異物。若管道通腹腔，應(yīng)事先行瘺管X線造影了解管道走徑，作好術(shù)前準(zhǔn)備。