過(guò)去對(duì)胃、十二指腸潰瘍穿孔治療的傳統(tǒng)觀(guān)念是立即手術(shù)修補(bǔ)或切除。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的發(fā)展，這種觀(guān)念現(xiàn)已有所改變，非手術(shù)治療率逐漸增加，手術(shù)適應(yīng)證已漸被局限。

　　[適應(yīng)證]

　　根據(jù)大連醫(yī)科大學(xué)和天津南天醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的經(jīng)驗(yàn)，定出手術(shù)治療的適應(yīng)證如下（包括胃切除術(shù)）：

　　1.病人一般情況不佳，伴有休克或并有心、肺、肝、腎等重要臟器病變，而腹膜炎又漸轉(zhuǎn)重者。

　　2.復(fù)雜性穿孔（如癌腫、出血、梗阻）或疑有其他急腹癥需立即手術(shù)者。

　　3.腹膜炎嚴(yán)重，腹腔積液多，腸麻痹重，腹脹及中毒癥狀明顯者。

　　4.按非手術(shù)治療適應(yīng)證治療6～12小時(shí)（一般不超過(guò)12小時(shí)）后，癥狀、體征不見(jiàn)緩解或反而加重者。

　　5.年齡在40歲以上，病史較久的頑固性潰瘍，或疑及胃潰瘍有惡性病變，以及飽食后穿孔者，可考慮手術(shù)治療。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　病人一般情況較差者，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備（如應(yīng)用抗生素，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，補(bǔ)充血容量等），待病情好轉(zhuǎn)后才可進(jìn)行手術(shù)。如病人已出現(xiàn)中毒性休克，也應(yīng)在積極準(zhǔn)備1～2小時(shí)后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

　　[麻醉]

　　年老體弱者以強(qiáng)化加局麻為宜；腹脹、腸麻痹嚴(yán)重，有嘔吐或誤吸嘔吐物的可能者，宜用氣管內(nèi)麻醉；青壯年腹肌緊張者，宜選用硬膜外麻醉。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　平臥位

　　2.切口　一般采用上腹正中切口；術(shù)前疑及胃潰瘍穿孔者，可用左側(cè)經(jīng)腹直肌切口；疑及十二指腸潰瘍穿孔者，可用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。切開(kāi)腹膜，吸盡腹腔內(nèi)液體。

　?、趴p合穿孔處

　?、聘采w大網(wǎng)膜

　　3.縫合穿孔　穿孔多在胃、十二指腸前壁，在穿孔局部常有纖維蛋白滲出物沉積，擠壓胃部可有液體及氣泡逸出，一般容易找到。有時(shí)穿孔處被大網(wǎng)膜、肝臟、膽囊等粘著覆蓋，可輕輕分離后顯露。如前壁未找到穿孔，應(yīng)剪開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，檢查胃的后壁。周?chē)M織質(zhì)地不很硬的較小穿孔，可用中號(hào)絲線(xiàn)沿胃壁長(zhǎng)軸，跨越穿孔處作漿肌層間斷縫合3～4針[圖1 ⑴]；若系十二指腸穿孔，縫線(xiàn)應(yīng)貫穿腸壁全層。然后，小心地逐一結(jié)扎，閉合穿孔?？p線(xiàn)暫不剪斷。

　?、枪潭ù缶W(wǎng)膜

　　圖1　胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

　　4.覆蓋大網(wǎng)膜　將大網(wǎng)膜拉至穿孔處加以覆蓋，然后將縫線(xiàn)松松地結(jié)扎固定[圖1 ⑵ ⑶].不宜結(jié)扎過(guò)緊，以免引起大網(wǎng)膜缺血壞死。

　　5.吸盡腹腔內(nèi)液體　檢查穿孔縫合妥善后，再次檢查并吸盡腹腔內(nèi)（特別是肝下及盆腔）的滲出液及食物殘?jiān)?/P>

　　6.縫合　按層縫合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下組織及皮膚。對(duì)污染較重的，應(yīng)在腹腔內(nèi)放置香煙引流或軟橡膠管引流，在皮下放置膠皮片引流。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.穿孔附近組織一般都有炎性水腫，較硬而脆，故縫合時(shí)應(yīng)在穿孔周?chē)^正常的胃壁組織上進(jìn)針。進(jìn)針要寬而深，結(jié)扎時(shí)要在放松胃的牽拉下慢慢進(jìn)行，但又不能扎得過(guò)緊，以免縫線(xiàn)割裂組織。

　　圖2　較大潰瘍穿孔大網(wǎng)膜嵌入修補(bǔ)術(shù)

　　2.對(duì)穿孔較大，穿孔部組織脆弱，單純縫合有困難或單純縫合會(huì)發(fā)生梗阻者，可先穿縫線(xiàn)，暫不結(jié)扎，將一塊帶蒂或游離的大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，然后結(jié)扎閉合[圖2].

　?、帕庑吻谐凉?/P>

　?、茩M行縫合胃壁切口

　　3.若胃潰瘍穿孔大，瘢痕硬，應(yīng)先將潰瘍處胃壁作菱形切除，然后橫行縫合，并覆蓋大網(wǎng)膜[圖3 ⑴～⑶]，不能用單純縫合法修補(bǔ)。

　?、歉采w大網(wǎng)膜

　　圖3　較大胃潰瘍穿孔切除縫合術(shù)

　　4.若十二指腸潰瘍穿孔大，瘢痕硬，潰瘍又靠近幽門(mén)者，作菱形切除后宜自?xún)蓚?cè)角縱行延長(zhǎng)切口，再橫行縫合作幽門(mén)成形術(shù)[圖4 ⑴～⑷]，以免引起幽門(mén)梗阻。

　?、艥儾课?/P>

　?、屏庑吻谐凉?，延長(zhǎng)切口

　　⑶橫行縫合腸壁切口

　?、雀采w大網(wǎng)膜

　　圖4　較大十二指腸潰瘍穿孔切除縫合術(shù)

　　5.若懷疑有潰瘍并發(fā)惡性病變時(shí)，應(yīng)在穿孔處取活組織作冰凍切片檢查。如病理證實(shí)為惡性，在病人情況允許時(shí)，應(yīng)按胃癌進(jìn)行切除。

　　[術(shù)后處理]

　　1.術(shù)后（全麻病人在清醒后）采取半坐位，以防發(fā)生膈下膿腫。

　　2.術(shù)后禁食，繼續(xù)胃腸減壓，靜脈輸液維持營(yíng)養(yǎng)，一般在2～3日后腸蠕動(dòng)恢復(fù)，即可拔除胃管，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食。

　　3.應(yīng)用抗生素，防止感染。