[適應(yīng)證]

　　四肢主要動脈的血栓栓塞，除有些部位（如上肢腋動脈）常有足夠的側(cè)支循環(huán)，經(jīng)過積極的非手術(shù)治療，能夠維持充足的血運(yùn)，可以不需進(jìn)行手術(shù)外；在其他部位一經(jīng)確診，不管病肢的側(cè)支循環(huán)是否充足，均應(yīng)考慮手術(shù)摘除，以防血栓向遠(yuǎn)端及近端延伸，使病肢發(fā)生不可逆的缺血性變化。尤其在下肢，非手術(shù)治療多不易見效，病肢即使不發(fā)生壞疽，也將造成長期的慢性缺血性改變而致殘廢。

　　手術(shù)應(yīng)越早施行越好，最好在發(fā)病6～8小時內(nèi)；但并不受這一時間的限制，有的病例在發(fā)病數(shù)日后，手術(shù)仍能成功。凡是病肢尚未明顯壞疽，遠(yuǎn)端血管內(nèi)血液尚未凝因時，手術(shù)都有成功的可能。

　　腹主動脈分叉處血栓摘除手術(shù)對病人的負(fù)擔(dān)雖然較重，但如果不給予積極治療，則將導(dǎo)致死亡，所以手術(shù)更屬必要。除病人已處于瀕死狀態(tài)者外，均應(yīng)盡量爭取手術(shù)的機(jī)會而不可輕易放棄。腹主動脈分叉處血栓，可經(jīng)腹部或股部的途徑摘除。任何一種途徑都不一定能單獨(dú)取得滿意效果，而常需聯(lián)合使用，故應(yīng)同時作好兩種途徑的準(zhǔn)備。一般先采用經(jīng)腹部途徑；但對某些心臟病嚴(yán)重的病人，可先切開股動脈摘除血栓。如不能解除血栓阻塞時，再加作經(jīng)腹部途徑手術(shù)。下面以腹主動脈分叉處血栓摘除術(shù)為例加以介紹。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.定位　從病肢的顏色、溫度、感覺、脈搏等（或必要時作動脈造影）判定血栓阻塞的部位。

　　2.皮膚準(zhǔn)備　腹部和雙側(cè)下肢均應(yīng)準(zhǔn)備。

　　3.出血、凝血和凝血酶原時間的測定　以備術(shù)中和術(shù)后可能需要的抗凝治療。

　　4.抗凝劑 手術(shù)前可以開始使用抗凝劑，通常靜脈注射肝素50～100mg，每6小時1次，保持凝血時間在15分鐘左右。在使用抗凝劑中，可以照樣進(jìn)行經(jīng)股動脈途徑的手術(shù)，因股動脈顯露容易，止血簡單，不順利考試多顧慮術(shù)后出血問題；但要盡量避免經(jīng)腹部途徑，如必須采用時，則應(yīng)在最后一次肝素注射4小時以后，或在使用等量的魚精蛋白以中和肝素后再開始手術(shù)。

　　5.交感神經(jīng)節(jié)阻滯　一般阻滯兩側(cè)第2、3腰交感神經(jīng)節(jié)，每處注1%普魯卡因10ml以解除病肢血管的反射性痙攣，緩和缺血及減少疼痛。為了爭取時間及早施行血栓摘除術(shù)，可不強(qiáng)調(diào)在術(shù)前使用；但對于延期手術(shù)或術(shù)后的病例，交感神經(jīng)節(jié)阻滯很有作用。在使用抗凝劑期中，則應(yīng)慎重采用交感神經(jīng)節(jié)阻滯，以免引起深部組織血腫。

　　6.解痙藥物的應(yīng)用　解痙藥物（例如在血栓阻塞部位以上的動脈內(nèi)注射罌粟鹼0.03g，或1%普魯卡因5～10ml，每日3～4次），對于解除血管痙攣也有作用，但不很可靠。

　　7.病肢處理　保持病肢于通常室溫下，放在略低于心臟水平位，并用大量棉墊包裹，以免遭受外傷和壓迫，又可保暖。冷凍會引起血管收縮，加熱將增加局部的新陳代謝，反而促使組織壞死，均應(yīng)禁用。

　　8.心臟病治療　大量使用洋地黃或利尿劑，可以促使血栓的擴(kuò)大，須加注意。而血栓摘除本身，尤其在局麻下經(jīng)股動脈途徑進(jìn)行的手術(shù)，卻可減輕心臟的負(fù)擔(dān)。因此，并有嚴(yán)重心臟病的病人在適當(dāng)處理心臟病的同時，應(yīng)爭取及早施行血栓摘除手術(shù)。

　　[麻醉]

　　經(jīng)腹部途徑用硬膜外麻醉或全麻，經(jīng)股部途徑常用局麻。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　仰臥位。整個腹部、腹股溝部和雙側(cè)大腿至膝關(guān)節(jié)稍下處皮膚，均應(yīng)消毒。

　?、徘锌?/P>

　?、瓶刂平⑦h(yuǎn)端動脈

　　2.切口、顯露　腹部正中切口或左側(cè)正中旁切口[圖1 ⑴].進(jìn)腹后，用紗布墊分別將橫結(jié)腸推向上方，將小腸推向右方，以顯露腹主動脈下段及其分叉處。沿主動脈及雙側(cè)髂動脈切開后腹膜，觀察及捫診確定栓塞的部位及范圍。在血栓阻塞近端，動脈搏動明顯有力；但從阻塞部開始，搏動即突然消失。阻塞處動脈膨大、發(fā)硬、管壁呈紫紅色。阻塞遠(yuǎn)端的動脈往往因痙攣而變細(xì)。探查時，手法要輕柔溫和，以免血栓碎塊脫落到遠(yuǎn)側(cè)動脈去。

　　3.控制動脈　先稍分離雙側(cè)髂總動脈的遠(yuǎn)段，各繞一紗布帶或細(xì)軟膠皮管，分別注入20mg肝素液，然后拉緊紗布帶或另加無損性血管夾，以防血栓向遠(yuǎn)側(cè)播散。再環(huán)行分離血栓阻塞部上方的腹主動脈，繞一紗布帶或細(xì)軟膠皮管，并安好主動脈鉗，但暫不閉合[圖1⑵].如無合適的主動脈鉗，可將紗布帶繞雙圈拉緊止血。

　　⑶切開腹主動脈

　?、葦D出血栓

　　4.切開腹主動脈并摘除血栓　手分叉處上方縱行切開血栓阻塞部位的腹主動脈前壁約2cm長，主要的血栓塊即從切口突出[圖1 ⑶].再用手指先在一側(cè)髂總動脈向上輕擠，后在另一側(cè)輕擠，把分叉以下的血栓塊從切口擠出。如血栓未被完全擠出，可用手指同時從上而下輕緩擠壓，較堅韌的血栓，可被整塊驅(qū)出[圖1 ⑷].驅(qū)出血栓后，隨即拉緊紗布帶（或閉合主動脈鉗）。

　　⑸插入塑料管，吸出遠(yuǎn)端血栓

　?、式?jīng)股動脈逆行沖洗

　　圖1　主動脈分叉處血栓摘除術(shù)（經(jīng)腹部途徑）

　　交替開放左、右髂總動脈的血管夾，利用逆行血流沖出剩余的碎血栓塊，并檢查遠(yuǎn)側(cè)動脈是否通暢。如果血液逆行沖出迅速，表示血栓已安全清除。但若逆流緩慢，應(yīng)先阻斷髂內(nèi)動脈，然后用粗細(xì)合適的塑料吸引管從主動脈切口插入髂外動脈遠(yuǎn)端，吸出遺留的血栓塊[圖1 ⑸].如仍不通暢，則需于該側(cè)股動脈處另作切口。先用手指沿股動脈從下而上擠出血栓塊，并用注射器針頭刺入股動脈內(nèi)用生理鹽水或淡肝素液逆行沖洗[圖1 ⑹]；必要時，切開股動脈，用吸引管吸引（見下節(jié)經(jīng)股部途徑血栓摘除術(shù)）。

　　5.縫合動脈　用細(xì)絲線或尼龍線連續(xù)或間斷褥式外翻縫合腹主動脈切口。在縫合最后2～3針之前，松開雙側(cè)髂總動脈的血管夾，使動脈內(nèi)充滿血液、排出氣體。然后繼續(xù)縫完并結(jié)扎，再慢慢松開腹主動脈的止血帶或主動脈鉗。如切口尚有出血，一般用干紗布輕壓幾分鐘即可止血，也可用明膠海綿壓迫止血，必要時加作1～2針間斷縫合。

　　6.檢查動脈遠(yuǎn)段血運(yùn)　放松主動脈鉗后，檢查雙側(cè)髂動脈、股動脈和腘動脈的搏動。如股動脈搏動捫不清，須在關(guān)閉腹腔前探查股動脈，將其切開后用吸引管吸引。腘動脈或足背動脈的搏動恢復(fù)較慢，尤其是在心臟病和栓塞時間較長的病人，術(shù)后可加作腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。

　　7.縫合腹壁切口　徹底止血后，縫合后腹膜切口，逐層縫合腹壁。