信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時需提交的材料之一，個人或法人機構(gòu)舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表。

一、編號

編號與《中醫(yī)診所備案證》上的編碼一致。參照原衛(wèi)生部《衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼》（WS218-2002）的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼（22位）。其中，備案編號中反映衛(wèi)生機構(gòu)（組織）類別的代碼（4位）新增編碼為D218.原有的D212代碼作為審批管理的中醫(yī)（綜合）診所的代碼。

二、具體填寫項目說明

（一）診所名稱。

應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其《實施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)命名的要求。

（二）診所地址。

為診所所在的具體地址。

（三）法人名稱。

舉辦診所的法人機構(gòu)法人證書標(biāo)識的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項。

（四）法人資質(zhì)證明編號。

包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會和行業(yè)組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項。

（五）法定代表人。

法人機構(gòu)舉辦診所，法定代表人應(yīng)填寫法人機構(gòu)法定代表人。個人舉辦診所的，不填寫此項。

（六）主要負(fù)責(zé)人。

個人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。

法人機構(gòu)舉辦診所的，主要負(fù)責(zé)人為法人機構(gòu)任命（聘任）的診所負(fù)責(zé)人，并符合《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》規(guī)定要求。

（七）診所房屋平面布局圖。

指診所使用房屋按照比例標(biāo)識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。

（八）診所設(shè)備清單。

診所配備的所有設(shè)備清單，設(shè)備名稱應(yīng)和醫(yī)療器械注冊證名稱一致。

（九）所有制形式。

1.個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制；

2.法人機構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機構(gòu)所有制形式（國有、集體、股份、私有等）確定。

（十）經(jīng)營性質(zhì)。

分為營利性醫(yī)療機構(gòu)和非營利性醫(yī)療機構(gòu)，由申請人自行選擇。

（十一）診療范圍。

1.診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》要求備案診療科目。

2.診所僅配備具有中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格的醫(yī)師，診療范圍按照中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。

3.診所同時配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（專長）醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時備案診療科目和中醫(yī)（專長）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。

（十二）中醫(yī)診療技術(shù)和方法。

指按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊》中的技術(shù)名稱和中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定的中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍進(jìn)行填寫。不得備案和開展中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險的技術(shù)。

（十三）備案人簽字。

個人舉辦診所的，由診所主要負(fù)責(zé)人簽字。法人機構(gòu)舉辦診所的，由法人機構(gòu)的法定代表人簽字。

（十四）委托辦理人簽字。

診所備案非診所主要負(fù)責(zé)人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆簽名。

（十五）縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見。

1.備案機關(guān)蓋章：可以是中醫(yī)藥主管部門公章，也可以是備案專用章。

2.審核人指受理備案并對備案材料進(jìn)行審核的具體工作人員。

附件：《中醫(yī)診所備案信息表》填寫