( 一 ) 局部麻醉藥

1 ．硫噴妥鈉的作用特點：為超短效類藥。

脂溶性高，靜脈注射后幾秒鐘即可進入腦組織，麻醉作用迅速，無興奮期。作用時間短，腦中 t 僅 5min 。

硫噴妥鈉對呼吸中樞有明顯抑制作用，新生兒、嬰幼兒易受抑制，故禁用。還易誘發(fā)喉頭和支氣管痙攣，故支氣管哮喘者禁用。

2 ．局麻藥的主要臨床作用

可用于： (1) 表面麻醉

(2) 浸潤麻醉

(3) 傳導麻醉

(4) 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

(5) 硬膜外麻醉

(6) 區(qū)域鎮(zhèn)痛

( 二 ) 鎮(zhèn)靜催眠藥

1 ．苯二氮革類藥理作用機制及主要臨床應用

苯二氮類的中樞作用主要與藥物加強中樞抑制性神經(jīng)遞質γ - 氨基丁酸 (GABA) 功能有關，還可能和藥物作用于不同部位的 GABAA 受體密切有關。

(1) 抗焦慮抗焦慮作用的選擇性較高，小劑量即可明顯改善癥狀，對各種原因引起的焦慮均有顯著療效。

(2) 鎮(zhèn)靜催眠作用隨著劑量增大；出現(xiàn)鎮(zhèn)靜及催眠作用，但不引起麻醉。

(3) 抗驚厥、抗癲癇作用抗驚厥作用，用于輔助治療破傷風、子癇、小兒高熱驚厥及藥物中毒性驚厥。地西泮靜脈注射是目前治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。

(4) 中樞性肌肉松弛作用有較強的肌肉松弛作用，可緩解動物的去大腦僵直，也可緩解人類大腦損傷所致的肌肉僵直。

(5) 其他較大劑量可致暫時性記憶缺失。常用作心臟電擊復律及各種內窺鏡檢查前用藥。

2 ．巴比妥類藥分類，作用與用途比較，見表 4 ～ 4

由于安全性差，易發(fā)生依賴性，其應用已日漸減少，目前在臨床上用于抗驚厥、抗癲癇和麻醉。

( 三 ) 抗精神失常藥和抗癲病藥

1 ．抗精神病藥分類及作用機制

抗精神病藥也稱作神經(jīng)安定藥，主要用于治療精神分裂癥，對其他精神病的躁狂癥狀也有效，故稱為抗精神病藥，大多是強效多巴胺受體拮抗藥。按化學結構分以下四類：

(1) 吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜，三氟拉嗪、硫利達嗪

(2) 硫雜葸類：泰爾登

(3) 丁酰苯類：氟哌啶醇、氟哌利多

(4) 其他類：五氟利多、氯氮平、舒必利

對于精神病迄今為止認為：是由于中腦一邊緣通路和中腦一皮層通路 DA 系統(tǒng)功能亢進所致。吩噻嗪類等抗精神病藥主要通過阻斷中腦—邊緣通路和中腦—皮層通路的 D ：樣受體而發(fā)揮療效。

2 ．癲癇分型及選藥見表 4 ～ 5 。

3 ．抗帕金森病的“多巴胺學說”是什么 ?

帕金森病患者因黑質病變， DA 合成減少，使紋狀體 DA 含量減少，造成黑質一紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)功能減弱，膽堿能神經(jīng)功能相對占優(yōu)勢，因而出現(xiàn)肌張力增高癥狀其原發(fā)性因素是黑質內多巴胺能神經(jīng)元退行性病變。

4 ．左旋多巴的不良反應

1) 早期反應

①胃腸道反應：治療早期約 80 ％患者出現(xiàn)厭食。

②心血管反應：治療初期 30 ％患者出現(xiàn)直立性低血壓。

2) 長期反應

①運動過多癥是異常動作舞蹈癥的總稱。

②癥狀波動：服藥 3 ～ 5 年后，有 40 ％～ 80 ％病人出現(xiàn)癥狀快速波動，重則出現(xiàn)“開一關反應”。

③精神癥狀：出現(xiàn)精神錯亂的病例約占 10 ％～ 15 ％。

5 ．氯丙嗪的作用特點，藥理作用及機制

藥理作用廣泛，主要阻斷 D 受體，也阻斷α、 M 受體，長期應用是產(chǎn)生嚴重不良反應的基礎。

(1) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用

①抗精神病作用：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強的抑制作用，也稱神經(jīng)安定作用。能顯著控制活動狀態(tài)和躁狂狀態(tài)而又不損傷感覺能力，能顯著減少動物自發(fā)活動，易誘導入睡，但對刺激有良好的的覺醒反應；與巴比妥類催眠藥不同，加大劑量也不引起麻醉，能減少攻擊行為，使之馴服，易于接近。能迅速控制興奮躁動狀態(tài)，大劑量連續(xù)用藥能消除幻覺和妄想等癥狀，減輕思維障礙，恢復理智，情緒安定，生活自理。

氯丙嗪等藥物主要是通過阻斷中腦一邊緣系統(tǒng)和中腦一皮層系統(tǒng)的 D 受體而發(fā)揮療效的。

②鎮(zhèn)吐作用：具有較強的鎮(zhèn)吐作用。大劑量直接抑制嘔吐中樞。對頑固性呃逆有效，其機制

是抑制位于延腦與催吐化學感受區(qū)旁呃逆的中樞調節(jié)部位。

③對體溫調節(jié)的作用：對下丘腦體溫調節(jié)中樞有很強的抑制作用，降溫作用隨外界環(huán)境溫度而變化。

(2) 對自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用：能阻斷腎上素僅受體和 M 膽堿受體。

(3) 對內分泌系統(tǒng)的影響：結節(jié)一漏斗系統(tǒng)中的 D 亞型受體可促使下丘腦分泌多種激素，

如催乳素釋放抑制因子、卵泡刺激素釋放因子、黃體生成素釋放因子和 ACTH 等。氯丙嗪阻斷 D ，亞型受體，增加催乳素的分泌，抑制促性腺激素和糖皮質激素的分泌。抑制垂體生長激素的分泌，可試用于巨人癥的治療。

6 ．氯丙嗪的臨床應用

(1) 精神分裂癥氯丙嗪能顯著緩解陽性癥狀，如進攻、亢進、妄想、幻覺等。主要用于Ⅰ型精神分裂癥 ( 精神運動性興奮和幻覺妄想為主的治療，尤其對急性患者效果顯著，對其他精神病伴有的興奮、躁動、緊張、幻覺和妄想等癥狀也有顯著療效；對各種器質性精神病 ( 如腦動脈硬化性精神病、感染中毒性精神病等 ) 和癥狀性精神病的興奮、幻覺和妄想癥狀也有效，但劑量要小，癥狀控制后立即停藥。

(2) 嘔吐和頑固性呃逆對多種藥物 ( 如洋地黃；嗎啡、四環(huán)素等 ) 和疾病 ( 如尿毒癥和惡性腫瘤 ) 引起的嘔吐具有顯著的鎮(zhèn)吐作用。對頑周性呃逆具有顯著療效。對暈動癥無效。

(3) 低溫麻醉與人工冬眠物理降溫 ( 冰袋、冰浴 ) 配合氯丙嗪應用可降低患者體溫，因而可用于低溫麻醉。與其他中樞抑制藥 ( 哌替啶、異丙嗪 ) 合用，則可使患者深睡，體溫、基礎代謝及組織耗氧量均降低，增強患者對缺氧的耐受力，減輕機體對傷害性刺激的反應，自主神經(jīng)傳導阻滯及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應性降低，機體處于這種狀態(tài)，稱為“人工冬眠”。

7 ．應用苯妥英鈉治療癲閑時的不良反應及防治：一般血藥濃度 10 μ g ／ ml 時可有效的抑制大發(fā)作，而 20 μ g ／ ml 左右即可出現(xiàn)毒性反應。

(1) 與劑量有關的毒性反應治療癲癇持續(xù)狀態(tài)時靜注過快可引起心律失常，血壓下降，血藥濃度大于 40 μ g ／ ml ，可致精神錯亂； 50 μ g ／ ml 以上出現(xiàn)昏睡、昏迷。

(2) 慢性毒性反應約 20 ％患者可出現(xiàn)齒齦增生，多見于青少年。一般停藥 3 ～ 6 個月后可恢復。約 30 ％患者發(fā)生外周神經(jīng)炎，但不妨礙繼續(xù)用藥。還有精神異常、偶見男性乳房增大、多毛、淋巴結腫大等。低鈣血癥，軟骨癥和佝僂病等，必要時應用維生素 D 預防。久服可致葉酸吸收及代謝障礙，發(fā)生巨幼細胞性貧血，補充甲酰四氫葉酸可治療。

(3) 過敏反應可見皮膚瘙癢、皮疹、粒細胞缺乏、血小板減少、再生障礙性貧血等。偶見肝臟損害。

(4) 致畸反應妊娠早期用藥偶致畸胎，如：小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等，被稱為“胎兒妥因綜合征”，故孕婦慎用。久用驟停可使癲癇發(fā)作加劇，甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。注意更換其他藥物時，須交叉用藥一段時間。

8 ．氯丙嗪的不良反應，作用廣泛、不良反應多。

(1) 常見不良反應中樞抑制癥狀 ( 嗜睡、淡漠、無力等 ) 、 M 受體阻斷癥狀， ( 視力模糊、口干、便秘、服壓升高等 ) 和α受體阻斷癥狀 ( 鼻塞、血壓下降、直立性低血壓及反射性心悸等 ) 。局部刺激性強，不作皮下注射。

(2) 錐體外系反應長期大量服用可出現(xiàn)三種反應：①帕金森綜合征，②靜坐不能，③急性肌張力障礙，可用減少藥量、停藥來減輕或消除，也可用抗膽堿藥以緩解。

部分患者還可引起一種特殊而持久的運動障礙，稱為遲發(fā)性運動障礙，表觀為口面部不自主的刻板運動，廣泛性舞蹈樣手足徐動癥，停藥后仍長期不消失。

(3) 精神異常本身可以引起精神異常，應減量或停藥。

(4) 驚厥與癲癇少數(shù)病人用藥過程中出現(xiàn)局部或全身抽搐，腦電有癲癇樣放電，有驚厥或癲癇史者更易發(fā)生，應慎用，必要時加用抗癲癇藥物。

(5) 過敏反應

(6) 心血管和內分泌系統(tǒng)反應直立性低血壓，持續(xù)性低血壓休克，心電圖異常，心律失常。

長期用藥還會引起內分泌系統(tǒng)紊亂，如乳腺增大、泌乳、月經(jīng)停止、抑制兒童生長等。性功能障礙。

(7) 急性中毒一次吞服大劑量氯丙嗪后，可致急性中毒，此時應立即對癥治療。

( 四 ) 鎮(zhèn)痛藥

1 ．心源性哮喘用嗎啡治療的理由

左心衰竭突發(fā)急性肺水腫所致呼吸困難 ( 心源性哮喘 ) ，除應用強心苷，氨茶堿及吸入氧氣外，靜脈注射嗎啡可迅速緩解患者氣促和窒息感，促進肺水腫液的吸收。其機制是由于嗎啡擴張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前、后負荷，有利于肺水腫的消除；鎮(zhèn)靜作用又有利于消除患者的焦慮、恐懼情緒。嗎啡降低呼吸中樞對 CO ，的敏感性，減弱過度的反射性呼吸興奮，使急促淺表的呼吸得以緩解，也有利于心源性哮喘的治療。對其他原因引起的肺水腫，如尿毒癥所致肺水腫，也可應用嗎啡。

2 ．人工合成鎮(zhèn)痛藥及主要用途

人工合成類包括有哌替啶、美沙酮，噴他佐辛，芬太尼及同系物，曲馬朵等。其特點有：

(1) 哌替啶作用同嗎啡，強度為嗎啡的 1 ／ 3 ，與阿托品合用于治療內臟絞痛，人工冬眠，心源性哮喘，麻醉前給藥及強化麻醉。

(2) 美沙酮主要用于鎮(zhèn)痛或戒斷成癮者的代替品。

(3) 噴他佐辛用于慢性疼痛，列入非麻醉品，為部分激動藥。

(4) 芬太尼可用于劇烈疼痛，作用強，為嗎啡的 100-1000 倍。

(5) 曲馬朵適應于中、重度慢性疼痛，如手術、創(chuàng)傷、分娩和晚期癌癥疼痛。

(6) 安那度只適于短時止痛，如小手術，泌尿科器械檢查與分娩止痛等。

3 ．嗎啡與免疫的關系

嗎啡對免疫系統(tǒng)有抑制作用。包括抑制淋巴細胞增殖，減少細胞因子的分泌，減弱自然殺傷細胞的細胞毒作用，這主要與激動μ受體有關。也可抑制人類免疫缺陷病毒蛋白誘導的免疫反應，這可能是嗎啡吸食者易感 HIV 病毒的主要原因。

4 ．度冷丁與嗎啡的主要類別

度冷丁為工合成品，嗎啡為天然生物堿，鎮(zhèn)痛作用只有嗎啡效價的 1 ／ 7-1 ／ 1O ，作用時間短， 2-4 小時，成癮性較嗎啡小，戒斷癥狀較嗎啡輕。鎮(zhèn)靜、呼吸抑制，致欣快和擴張血管作用與嗎啡相當。也提高平滑肌和括約肌的張力，較少引起便秘和尿潴留。大劑量哌替啶也可引起支氣管平滑肌收縮，無明顯中樞性鎮(zhèn)咳作用，有輕微的子宮興奮作用，但對妊娠末期子宮收縮無影響，也不對抗縮宮素的作用，故不延緩產(chǎn)程。所以為臨床常用的鎮(zhèn)痛藥。

( 五 ) 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

1 ．解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的特點及分類：

本類藥具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕作用。又稱為非甾體類抗炎藥。通常分為下列幾類：見表 4 ～ 6

盡管結構各異，具有相似的藥理作用、作用機制和不良反應。

共同的作用機制是抑制體內環(huán)氧化酶活性而減少局部組織前列腺素的生物合成。

根據(jù)其對環(huán)氧化酶作用的選擇性不同可分為非選擇性環(huán)氧化酶抑制藥和選擇性環(huán)氧化酶抑制藥。

2 ．解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的主要藥理作用與機制

(1) 抗炎作用大多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥都具有抗炎作用。其作用機制是抑制體內環(huán)氧酶的生物合成。

(2) 鎮(zhèn)痛作用 NSAIDs 對于炎癥和組織損傷引起的疼痛尤其有效，抑制 PGs 的合成從而使局部痛覺感受器對緩激肽等致痛物質的敏感性降低，其本身也有一定的致痛作用。用于慢性鈍痛。

(3) 解熱作用主要通過抑制下丘腦 PG 的生成而發(fā)揮解熱作用。但只能使發(fā)熱病人的體溫降到正常，對正常人體溫無影響。

(4) 其他： NSAIDs 通過抑制環(huán)氧化酶而對血小板聚集有強大的、不可逆的抑制作用。對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉移可能均有抑制作用?？鼓[瘤作用除與抑制： PGs 的產(chǎn)生有關外，還與其激活 caspase 一 3 和 caspase 一 9 ，誘導腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤細胞增值，以及抗新生血管形成等有關；尚有預防和延緩阿爾茨海默病發(fā)病；延緩角膜老化等作用。

NSAIDs 的抗炎作用主要與其抑制 COX 的活性，抑制 PGs 的生成有關。尚有其他作用機制參與。因中性粒細胞和巨噬細胞生成的氧自由基可引起組織損傷， NSAIDs 不僅可以抑制 COX 的活性且可以清除過量的氧自由基從而抑制組織損傷。

3 ．阿司匹林的藥理作用及臨床應用

(1) 解熱鎮(zhèn)痛及抗風濕有較強的解熱、鎮(zhèn)痛作用。能減輕炎癥引起的紅、腫、熱、痛等癥狀，迅速緩解風濕性關節(jié)炎的癥狀，大劑量阿司匹林能使風濕熱癥狀在用藥后 24 — 48h 明顯好轉，故可作為急性風濕熱的鑒別診斷依據(jù)，抗風濕最好用至最大耐受劑量，一般成人每日 3 — 5g ，分 4 次于飯后服用。

(2) 影響血小板的功能高濃度阿司匹林能直接抑制血管壁中 PG 合成酶，減少了前列環(huán)素 (PGl) 合成。 PGl 是 TxA 的生理對抗劑，它的合成減少可能促進血栓形成。血小板中 PG 合成酶對阿司匹林的敏感性遠較血管中 PG 合成酶為高，因此；臨床上采用小劑量 (50 ～ 100mg) 阿司匹林治療缺血性心臟病、腦缺血病、房顫、人工心臟瓣膜、動靜脈瘺或其他手術后的血栓形成。

(3) 兒科用于黏膜皮膚淋巴結綜合征 ( 川崎病 ) 的治療。

4 ．抗抑郁癥藥有哪些及主要不良反應

(1) 三環(huán)類、丙米嗪、氯米帕明

(2)NA 再攝取抑制藥：地昔帕明、馬普替林

(3)5-HT 再攝取抑制藥：氟西汀、帕羅西汀

(4) 其他類：曲唑酮、米氮平

在藥理作用和不良反應方面有許多相似之處。

不良反應有：因增加 5-HT 和阻斷α受體而影響睡眠和血壓，因阻斷 M 受體引起口干、便秘、視力模糊， NA 增加和 M 受體阻斷可致心律失常，中樞和外周自主神經(jīng)功能的失衡也會誘發(fā)驚厥、性功能障礙和攝食、體重改變等。

5 ．三環(huán)類抗抑郁藥丙米嗪的臨床應用及不良反應：

臨床應用：

(1) 治療抑郁癥各種原因引起的抑郁癥，對內源性抑郁癥、更年期抑郁癥效果較好。對反應性抑郁癥次之，對精神病的抑郁成分效果較差。抗抑郁藥也可用于強迫癥的治療。

(2) 治療遺尿癥可試用丙米嗪治療，劑量依年齡而定，睡前口服，療程以 3 個月為限。

(3) 焦慮和恐懼癥對伴有焦慮的抑郁癥患者療效顯著，對恐懼癥也有效。

不良反應：

常見的不良反應有口干、擴瞳、視力模糊、便秘、排尿困難和心動過速等抗膽堿作用，還出現(xiàn)多汗、無力、頭暈、失眠、皮疹、體位性低血壓、反射亢進、共濟失調、肝功能異常、粒細胞缺乏癥等。因抗抑郁藥易致尿潴留和升高眼內壓，故前列腺肥大，青光眼患者禁用。

6 ．阿司匹林的主要不良反應及防治

阿司匹林用于解熱鎮(zhèn)痛時所用劑量較小，短期應用時不良反應較輕，抗風濕劑量大，長期應用不良反應多且較重。

(1) 胃腸道反應最為常見

較大劑量口服 ( 抗風濕治療 ) 可引起胃潰瘍及無痛性胃出血，原有潰瘍病者，癥狀加重。餐后服藥或同服止酸藥可減輕胃腸道反應，合用 PCE 的衍生物米索前列醇可減少潰瘍的發(fā)生率。

(2) 加重出血傾向阿司林能不可逆抑制環(huán)氧酶，對血小板合成血栓素 A ： (TXA) 有強大而持久抑制作用，血小板凝集受到抑制，使血液不易凝固，出血時間延長。大劑量阿司匹林可以抑制凝血酶原的形成，引起凝血障礙，加重出血傾向，維生素 K 可以預防。嚴重肝病，有出血傾向的疾病如血友病患者、產(chǎn)婦和孕婦禁用。如需手術患者，術前 1 周應停用阿司匹林。

(3) 水楊酸反應阿司匹林劑量過大 ( 5g ／ d) 時，可出現(xiàn)水楊酸反應，甚至精神錯亂。嚴重中毒者應立即停藥，靜脈滴人碳酸氫鈉溶液以堿化尿液，加速水楊酸鹽自尿排泄。

(4) 過敏反應少數(shù)患者可出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和過敏性休克。，某些哮喘患者服用阿匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥后可誘發(fā)哮喘，稱為“阿司匹林哮喘”。腎上腺素治療“阿司匹林哮喘”無效，可用抗組胺藥和糖皮質激素治療。哮喘、鼻息肉及慢性蕁麻疹患者禁用阿司匹林。

(5) 瑞夷綜合征 (Rcye ' s yndrome) 在兒童感染病毒性疾病如流感、水痘、麻疹、流行性腮腺炎等使用阿司匹林退熱時，偶可引起急性肝脂肪變性一腦病綜合征 ( 瑞夷綜合征 ) ，以肝衰竭合并腦病為突出表現(xiàn)，少見。但預后惡劣。病毒感染患兒不宜用阿司匹林可用對乙酰氨基酚代替。

(6) 對腎臟的影響在少數(shù)人，特別是老年人，伴有心、肝、腎功能損害者，即便用藥前腎功能是正常，也可引起水腫、多尿等腎小管功能受損的癥狀。偶見間質性腎炎、腎病綜合征，甚至腎衰竭，其機制未明。

7 ．雙水楊酯較阿司匹林有何優(yōu)點

屬非乙?；畻钏幔寡祖?zhèn)痛類似阿司匹林，但不影響血小板聚集，對胃腸道刺激小于阿司匹林，與其他非甾體抗炎藥發(fā)生交叉過敏反應較阿司匹林低。

8 ．利多卡因的臨床特點

是目前應用最多的局麻藥。相同濃度下與普魯卡因相比，利多卡因具有起效快、作用強而持久、穿透力強及安全范圍較大無擴張血管作用及對組織幾乎沒有刺激性。用于多種形式的局部麻醉，有全能麻醉藥之稱，主要用于傳導麻醉和硬膜外麻醉。

毒性大小與濃度有關，增加濃度可相應增加毒性反應。中毒反應來勢兇猛，應注意合理用藥。用于心律失常的治療，對普魯卡因胺過敏者可選用此藥。

9 ．別嘌醇的臨床應用

別嘌醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，使尿酸生物合成受阻，血漿中尿酸濃度降低，并能使痛風病人組織內的尿酸結晶重新溶解，使痛風癥狀得到緩解。用于原發(fā)性和繼發(fā)性血清尿酸增多的各種疾病，如痛風、急、慢性白血病，真性紅細胞增多癥，多發(fā)性骨髓瘤及其他惡性腫瘤在化療或放療時由于細胞大量壞死而導致的高尿酸血癥，并可予防和治療尿酸鹽性腎病。