病歷摘要：患者女性，19歲，未婚，因陰道疼痛、白帶多，呈黃色帶臭味3天，發(fā)熱1天，上午10時(shí)到門診診治。患者一周前有不潔性交史。未作過診治，否認(rèn)有梅毒等其他性病史。體檢：體溫38℃，呼吸、脈搏、血壓正常，心肺未發(fā)現(xiàn)異常。右側(cè)大陰唇下1／3處有一核桃大結(jié)節(jié)，壓痛明顯，稍有波動感。宮頸輕度糜爛，白帶多，呈黃色，部分為膿樣并有臭味。右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)約鴿蛋大，有壓痛。

提問：接診病人后，應(yīng)馬上作哪些檢查？

A．宮頸內(nèi)分泌物涂片檢查

B．淋菌培養(yǎng)

C．U、S、R檢查

D．HIV抗體檢查

E．支原體培養(yǎng)

F．沙眼衣原體培養(yǎng)或抗原檢查

G．霉菌培養(yǎng)

H．細(xì)菌培養(yǎng)并作藥敏試驗(yàn)

I．血、尿?，F(xiàn)

J．肝、腎功能檢查

提示：半小時(shí)后，部分檢查結(jié)果已報(bào)告，宮頸分泌物涂片，革蘭氏染色，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌。未發(fā)現(xiàn)滴蟲、霉菌。血WBC8.9×109／L（8900mm3)，N0.82，L0.18，尿常規(guī)正常。其余項(xiàng)目結(jié)果未回。

提問：根據(jù)臨床表現(xiàn)和所得的化驗(yàn)結(jié)果，下列哪些診斷是正確的？

A．淋菌性陰道（宮頸)炎

B．淋菌性尿道炎

C．非淋菌性陰道（宮頸)炎待排除

D．淋菌性巴氏腺膿腫待排除

E．非淋菌性巴氏腺膿腫待排除

F．梅毒

G．軟下疳

H．生殖器皰疹

提問：由于培養(yǎng)結(jié)果未回，一時(shí)尚難確診，此時(shí)可作哪些處理？

l．青霉素G480萬u，分兩側(cè)臀部肌注，同時(shí)口服丙磺舒1g

B．淋必治2g，肌注

C．菌必治500mg，肌注

D．氟哌酸片800mg，一次口服

E．丁胺卡那霉素0.2g，肌注，每日二次，連續(xù)10天

F．暫不作處理，待結(jié)果出來后再作對癥治療

G．復(fù)方氨基比林注射液2ml肌注

H．去痛片1g口服

I．沖洗陰道后，用達(dá)克寧栓置入陰道，每晚1次，連續(xù)7天

提示：經(jīng)用青霉素和丙磺舒治療后，當(dāng)晚病人已無發(fā)熱，疼痛也明顯減輕，分泌物隨之減少，第二天僅有輕微疼痛，右側(cè)大陰唇紅腫也明顯消退，右腹股溝淋巴結(jié)明顯消腫。宮頸和膿腫內(nèi)分泌物培養(yǎng)結(jié)果均有淋菌生長，其余結(jié)果未回。

提問：下列哪些是正確的？

l．確診為淋菌性陰道（宮頸)炎

B．可排除非淋菌性陰道（宮頸)炎

C．確診為淋菌性巴氏腺膿腫

D．排除了非淋菌性已氏腺膿腫

E．可排除梅毒

F．病情好轉(zhuǎn)主要是青霉素的治療作用

G．病情好轉(zhuǎn)主要是丙磺舒的治療作用

H．病情好轉(zhuǎn)主要是青霉素和丙磺舒的抗菌協(xié)同作用

I．巴氏腺膿腫處切開排膿

提示：患者經(jīng)治療（連續(xù)3天青霉素治療)后，第四天復(fù)診，巴氏腺膿腫已完全消退，未留疤痕，也無壓痛，但陰道仍有微痛及發(fā)癢感，白帶仍較多，且還有少許分泌物。血常規(guī)已正常。余項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)。今再作宮頸內(nèi)拭子培養(yǎng)淋菌。

提問：臨床癥狀未完全消失的原因可能有哪些？

A．神經(jīng)過敏癥

B．PPNG菌株存在

C．青霉素耐藥的淋菌菌株存在

D．非淋菌性陰道（宮頸)炎

E．治療期間仍有不潔性交

F．用藥劑量不足

G．沒有用聯(lián)合抗生素療法

H．合并霉菌感染

I．合并滴蟲感染

J．HIV感染

提示：患者經(jīng)治療（連續(xù)3天青霉素治療)后，第四天復(fù)診，巴氏腺膿腫已完全消退未留疤痕，也無壓痛，但陰道仍有微痛及發(fā)癢感，白帶仍較多，且過有少許分泌物。血常規(guī)已正常。余項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)。經(jīng)詳細(xì)詢問，患者否認(rèn)在治療期間有不潔性交史。

提問：根據(jù)目前病情，最好選擇哪種處理方法？

A．因原因未明，故待培養(yǎng)結(jié)果全部報(bào)告后再作治療

B．告誡病人治療期間不要飲酒、吃辣椒和性交

C．應(yīng)用對淋菌和非淋菌性陰道炎都有效的抗生素繼續(xù)治療

D．加大青霉素劑量，繼續(xù)堅(jiān)持治療一周

E．由于有霉菌感染的可能性,從防治出發(fā)應(yīng)用酮康唑0.29，每日4次,連服7天

F．注意多休息、多飲水

G．陰道沖洗后坐盆

H．He—Ne激光治療

I．冷凍治療

提示：患者經(jīng)服美滿霉素（0.1g，每12小時(shí)一次，首次0.2g)3天后，癥狀體征已基本消失，僅自覺陰道微癢。余項(xiàng)檢查結(jié)果為：支原體培養(yǎng)陰性，霉菌培養(yǎng)陰性，沙眼衣原體培養(yǎng)陽性。該淋菌菌株經(jīng)鑒定為非PPNG，且對青霉素敏感。細(xì)菌培養(yǎng)陰性。第二次淋菌培養(yǎng)陰性。

提問：下列哪些診斷是正確的？

A．淋菌性陰道（宮頸)炎

B．非淋菌性陰道（宮頸)炎（沙眼衣原體感染)

C．病毒性陰道（宮頸)炎

D．混合性陰道（宮頸)炎

提示：患者再經(jīng)美滿霉素治療2周后來復(fù)診。陰道、宮頸癥狀消失。但主訴三天前，會陰部起紅斑，灼熱，第二天紅斑上出現(xiàn)大皰，灼痛，無發(fā)熱。同時(shí)服藥后第三天開始出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力、口干苦、納差。體檢：陰道宮頸未見異常，會陰部可見兩處起直徑1.0~2.0cm的圓形暗紅斑，其上皰壁已破，局部糜爛，少許滲液。

提問：下列哪些判斷是正確的？

1.生殖器皰疹

2.固定性藥疹

3.二期梅毒疹

4.接觸性皮炎

5.皮膚念珠菌病

6.患者出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力是美滿霉素的副作用

7.患者出現(xiàn)上述癥狀是青霉素的副反應(yīng)

8.患者出現(xiàn)上述癥狀是原有STD復(fù)發(fā)或病情加重所致

9.患者出現(xiàn)上述癥狀是梅毒所致

10.患者出現(xiàn)上述癥狀是性病恐怖癥所致

提示：患者再經(jīng)美滿霉素治療兩周后來復(fù)診。陰道、宮頸癥狀消失。但主訴三天前，會陰部起紅斑，灼熱，第二天紅斑上出現(xiàn)大皰，灼痛，無發(fā)熱。同時(shí)服藥后第三天開始出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力，口干苦，納差。查陰道宮頸未見異常，會陰部可見兩處直徑1.0～2.0cm的圓形暗紅斑，其上皰壁已破，局部糜爛，少許滲液。

提問：下列哪些處理是對的？

A．患者原患STD已痊愈，無須復(fù)查和治療

B．在復(fù)查沙眼衣原體同時(shí)，繼續(xù)用美滿霉素一周

C．在復(fù)查沙眼衣原體結(jié)果未報(bào)前，暫停治療，待結(jié)果回來后再作處理

D．使用葡萄糖酸鈣

E．選用撲爾敏等抗組織胺類藥

F．維生素C、B2等口服

G．強(qiáng)的松10mg，3次／日口服

H．選擇酊劑外用會陰患處

I．選擇溶液外用會陰患處

J．復(fù)查沙眼衣原體的同時(shí)，改服悉復(fù)歡

提示：固定性藥疹經(jīng)對癥治療7天后痊愈，沙眼衣原體培養(yǎng)陰性，病人STD已痊愈。

提問：還須作哪些處理？

A．為防止STD復(fù)發(fā)，改服悉復(fù)歡

B．為防止再感染，囑病人每天服美滿霉素

C．追診性伴侶

D．抽血查肝、腎功能

E．為了排除梅毒應(yīng)作一次U．S．R檢查

F．為了排除乙肝、丙肝，抽血作相應(yīng)的檢查

G．忌用美滿霉素

答題思路

病歷摘要：患者女性，19歲，未婚，因陰道疼痛、白帶多，呈黃色帶臭味3天，發(fā)熱1天，上午10時(shí)到門診診治?；颊咭恢芮坝胁粷嵭越皇?。未作過診治，否認(rèn)有梅毒等其他性病史。體檢：體溫38℃，呼吸、脈搏、血壓正常，心肺未發(fā)現(xiàn)異常。右側(cè)大陰唇下1／3處有一核桃大結(jié)節(jié)，壓痛明顯，稍有波動感。宮頸輕度糜爛，白帶多，呈黃色，部分為膿樣并有臭味。右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)約鴿蛋大，有壓痛。

1.提問：接診病人后，應(yīng)馬上作哪些檢查？

A．宮頸內(nèi)分泌物涂片檢查

B.淋菌培養(yǎng)

C．U、S、R檢查

D．HIV抗體檢查

E．支原體培養(yǎng)

F．沙眼衣原體培養(yǎng)或抗原檢查

G．霉菌培養(yǎng)

H．細(xì)菌培養(yǎng)并作藥敏試驗(yàn)

I．血、尿?，F(xiàn)

J．肝、腎功能檢查

答案：ABEFGHI

解題思路：此病例首先提問的是有關(guān)檢查，實(shí)際上也是考核受試者的診斷、分析能力，因?yàn)橐魇裁礄z查，首先要想到病人可能患有什么病。根據(jù)皮膚科病種多、分類復(fù)雜的特點(diǎn)，要注意反復(fù)閱讀、推敲病歷和提示，考慮屬哪一類疾病，然后進(jìn)一步分析，在這類疾病中可能是哪一種疾?。繛榱舜_診需要做哪些檢查？這樣做，就有綱有目，解答問題就較有把握。本病例為陰道痛、白帶多且呈黃色膿樣并帶臭味，同時(shí)有宮頸糜爛、近衛(wèi)淋巴結(jié)腫痛伴有發(fā)熱等，顯然是陰道炎癥性疾患，再根據(jù)病人是未婚女性，有不潔性交史，病變在生殖器，自然想到是一種生殖器炎癥性性病，其病因何在？這就需作進(jìn)一步檢查。

當(dāng)然，要作的檢查很多，但要注意“馬上”兩字，第1、2、5、6、7、8、9項(xiàng)都是應(yīng)馬上進(jìn)行的。而U．S．R是查梅毒的，HIV抗體是查艾滋病的，此病人有不潔性交史，為了排除這兩種性病，是有必要做此兩項(xiàng)檢查，但病人不潔性交在一周前，馬上進(jìn)行此兩項(xiàng)檢查是無意義的。因?yàn)榧词箓魅玖诉@兩種病，血清學(xué)檢查陽性也需一定的時(shí)間，如U．S．R一般要感染后4～6周，在此時(shí)檢查肯定陰性，故“馬上”進(jìn)行第3、4項(xiàng)檢查是錯(cuò)的。對于此類答題，考生可能對此判斷有不同意見，認(rèn)為不能排除這類病人一年半載前就可能有不潔性交史，只不過病人否認(rèn)罷了，既然如此，從時(shí)間上也就可以出現(xiàn)血清學(xué)反應(yīng)了。這種想法是不對的。因?yàn)榭荚囉幸欢ǖ臈l件，要根據(jù)所給條件去思考、去答題，不能離題去想當(dāng)然，更不能去鉆牛角尖，應(yīng)該結(jié)合試題所給的依據(jù)去分析，否則就會答錯(cuò)。至于第10項(xiàng)，是無關(guān)大局的，更不需要馬上去作檢查，因此也是錯(cuò)的。

2.提示：半小時(shí)后，部分檢查結(jié)果已報(bào)告，宮頸分泌物涂片，革蘭氏染色，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌。未發(fā)現(xiàn)滴蟲、霉菌。血WBC8.9×109／L（8900mm3)，N0.82，L0.18，尿常規(guī)正常。其余項(xiàng)目結(jié)果未回。

提問：根據(jù)臨床表現(xiàn)和所得的化驗(yàn)結(jié)果，下列哪些診斷是正確的？

A．淋菌性陰道（宮頸)炎

B．淋菌性尿道炎

C．非淋菌性陰道（宮頸)炎待排除

D．淋菌性巴氏腺膿腫待排除

E．非淋菌性巴氏腺膿腫待排除

F．梅毒

G．軟下疳

H．生殖器皰疹

答案：CDE

解題思路：此問之目的，是測量考生能否結(jié)合臨床和化驗(yàn)結(jié)果去分析問題。要作出正確的診斷，可以先從哪項(xiàng)是不正確的入手。第2項(xiàng)“淋菌性尿道炎”，因病人既無尿道癥狀（尿頻、尿急、尿痛)，又無尿道分泌物，而且尿常規(guī)正常。所以第2項(xiàng)是不正確的。而梅毒、軟下疳、生殖器皰疹無典型的臨床表現(xiàn)，即使不能完全排除，也不可能是“診斷正確”，故第6、7、8項(xiàng)是錯(cuò)的。另外對于女性生殖器炎癥性性病而言，化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，第3、4、5項(xiàng)待排除是必要的。此問最關(guān)鍵的是第1項(xiàng)，是否能下淋菌性陰道（宮頸)炎的診斷？不可否認(rèn)，從臨床表現(xiàn)看，淋菌性陰道（宮頸)炎是有可能的，問題在于能否證實(shí)這一診斷是正確的？“宮頸分泌物涂片革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌”，這一化驗(yàn)結(jié)果對女性患者來說，不能說明一定有淋球菌存在，臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)報(bào)告，假陽性、假陰性都較多，約50％左右，因此下這一診斷還為時(shí)過早，所以第一項(xiàng)也是錯(cuò)的。若為“初步診斷”或“待排除”就對了。這點(diǎn)很多考生往往不加推敲，很容易答錯(cuò)，應(yīng)該引起注意。