婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第30期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述生殖道瘺的臨床表現(xiàn)有哪些？

二、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述生殖道瘺如何診斷？

三、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述生殖道瘺如何治療？

具體解答：

一、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述生殖道瘺的臨床表現(xiàn)有哪些？

1.漏尿 產(chǎn)后或盆腔手術(shù)后出現(xiàn)陰道無(wú)痛性持續(xù)性流液是最常見、最典型的臨床癥狀。根據(jù)瘺孔的位置，可表現(xiàn)為持續(xù)漏尿、體位性漏尿、壓力性尿失禁或膀胱充盈性漏尿等，如較高位的膀胱瘺孔患者在站立時(shí)無(wú)漏尿，而平臥時(shí)則漏尿不止；瘺孔極小者在膀胱充盈時(shí)方漏尿；一側(cè)輸尿管陰道瘺由于健側(cè)輸尿管的尿液進(jìn)入膀胱，因此在漏尿同時(shí)仍有自主排尿。漏尿發(fā)生的時(shí)間也因病因不同而有區(qū)別，壞死型尿瘺多在產(chǎn)后及手術(shù)后3?7日開始漏尿；手術(shù)直接損傷者術(shù)后即開始漏尿；腹腔鏡下子宮切除中使用能量器械所致的尿瘺常在術(shù)后1?2周發(fā)生；根治性子宮切除的患者常在術(shù)后10?21日發(fā)生尿瘺，多為輸尿管陰道瘺；放射損傷所致漏尿發(fā)生時(shí)間晚且常合并糞瘺。

2.外陰瘙癢和疼痛 局部刺激、組織炎癥增生及感染和尿液刺激、浸漬，可引起外陰部癢和燒灼痛，外陰呈皮炎改變。若一側(cè)輸尿管下段斷裂而致陰道漏尿，由于尿液刺激陰道一側(cè)頂端，周圍組織引起增生，婦科檢查可觸及局部增厚。

3.尿路感染合并尿路感染者有尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適等癥狀。

二、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述生殖道瘺如何診斷？

應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、手術(shù)史、漏尿發(fā)生時(shí)間和漏尿表現(xiàn)。首先需要明確的是漏出的液體為尿液，可通過(guò)生化檢查來(lái)比較漏出液與尿液、血液中的電解質(zhì)和肌酐來(lái)明確。尿液中的電解質(zhì)和肌酐水平應(yīng)為血液中的數(shù)倍，若漏出液中的電解質(zhì)和肌酐水平接近尿液則高度懷疑有尿瘺可能。

大瘺孔時(shí)陰道檢查即可發(fā)現(xiàn)，小瘺孔則通過(guò)觸摸瘺孔邊緣的瘢痕組織也可初步診斷。如患者系盆腔手術(shù)后，檢查未發(fā)現(xiàn)瘺孔，僅見尿液自陰道穹隆一側(cè)流出，多為輸尿管陰道瘺。檢查暴露不滿意時(shí)，患者可取胸膝臥位，用單葉拉鉤將陰道后壁向上拉開，可查見位于陰道上段或近穹隆處的瘺孔。下列輔助檢查可協(xié)助明確診斷：

1.亞甲藍(lán)試驗(yàn) 將三個(gè)棉球逐一放在陰道頂端、中1/3處和遠(yuǎn)端。用稀釋的亞甲藍(lán)溶液300ml充盈膀胱，然后逐一取出棉球，根據(jù)藍(lán)染海綿是在陰道上、中、下段估計(jì)瘺孔的位置。若染色液體經(jīng)陰道壁小孔流出為膀胱陰道瘺；自宮頸口流出為膀胱宮頸瘺或膀胱子宮瘺；海綿無(wú)色或黃染提示可能輸尿管陰道瘺。未見藍(lán)染又臨床懷疑瘺的存在，可重置三個(gè)棉球后囑患者走動(dòng)30分鐘再取出棉球查看。

2.靛胭脂試驗(yàn)(indigocarminetest) 靜脈推注靛胭脂5ml，5?10分鐘見藍(lán)色液體自陰道頂端流出者為輸尿管陰道瘺。

3.膀胱鏡、輸尿管鏡檢查 了解膀胱容積、黏膜情況，有無(wú)炎癥、結(jié)石、憩室，明確瘺孔的位置、大小、數(shù)目及瘺孔和膀胱三角的關(guān)系等。從膀胱向輸尿管插入輸尿管導(dǎo)管或行輸尿管鏡檢查，可以明確輸尿管受阻的部位。

4.影像學(xué)檢查 靜脈腎盂造影，為靜脈注入造影劑，于注射后動(dòng)態(tài)觀察和泌尿系統(tǒng)攝片,根據(jù)腎盂、輸尿管及膀胱顯影情況，了解腎臟功能、輸尿管通暢情況，有助于輸尿管陰道瘺及膀胱陰道瘺的診斷。逆行輸尿管腎盂造影對(duì)于靜脈腎孟造影沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的輸尿管陰道瘺有輔助診斷作用。64層螺旋CT尿路造影（CTU）通過(guò)1次屏氣6～10秒，即可清楚地顯示腎盂、輸尿管及膀胱的全貌，已成為一種新的、非侵入性檢查尿瘺的方法。

5.腎圖 能了解腎功能和輸尿管功能情況。

三、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述生殖道瘺如何治療？

手術(shù)修補(bǔ)為主要治療方法。

1.手術(shù)治療要注意時(shí)間的選擇。直接損傷的尿瘺應(yīng)盡早手術(shù)修補(bǔ)；其他原因所致尿瘺應(yīng)等待3個(gè)月，待組織水腫消退、局部血液供應(yīng)恢復(fù)正常再行手術(shù)；瘺修補(bǔ)失敗后至少應(yīng)等待3個(gè)月后再次手術(shù)。由于放療所致的尿瘺可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間形成結(jié)痂，因此有學(xué)者推薦12個(gè)月后再修補(bǔ)。手術(shù)后的瘺孔,需要等待數(shù)周，病灶周圍炎癥反應(yīng)消退，瘢痕軟化并有良好的血供后方可修補(bǔ)。該段時(shí)間內(nèi)需要進(jìn)行抗泌尿系統(tǒng)感染治療，對(duì)絕經(jīng)后患者可補(bǔ)充雌激素治療。

膀胱陰道瘺和尿道陰道瘺手術(shù)修補(bǔ)首選經(jīng)陰道手術(shù)，不能經(jīng)陰道手術(shù)或復(fù)雜尿瘺者，應(yīng)選擇經(jīng)腹或經(jīng)腹-陰道聯(lián)合手術(shù)。

輸尿管陰道瘺的治療取決于位置和大小。小的瘺孔通常在放置輸尿管支架（doubleJ）后能自然愈合，但不適用于放療后瘺孔。如果瘺孔接近輸尿管膀胱人口處，可行輸尿管膀胱植入術(shù)。如果輸尿管瘺孔距離膀胱有一定距離，切除含瘺孔的一段輸尿管，斷端行輸尿管端端吻合術(shù)。放置輸尿管導(dǎo)管者，術(shù)后一般留置3個(gè)月。

2.非手術(shù)治療僅限于分娩或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔，留置導(dǎo)尿管于膀胱內(nèi)或在膀胱鏡下插入輸尿管導(dǎo)管，4周至3個(gè)月有愈合可能。由于長(zhǎng)期放置導(dǎo)尿管會(huì)刺激尿道黏膜引起疼痛，并且干擾患者的日常活動(dòng)，影響患者的生活質(zhì)量。因此，膀胱陰道瘺如采用非手術(shù)治療則建議行恥骨上膀胱造瘺，進(jìn)行膀胱引流。長(zhǎng)期放置引流管拔除前，應(yīng)重復(fù)診斷檢查（如亞甲藍(lán)試驗(yàn)）明確瘺孔是否愈合。引流期間，要經(jīng)常對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。引流的同時(shí)保證患者營(yíng)養(yǎng)和液體的攝入，促進(jìn)瘺孔愈合。治療中要注意治療外陰皮炎和泌尿系統(tǒng)感染，改善患者生活質(zhì)量。絕經(jīng)后婦女可以給予雌激素，促進(jìn)陰道黏膜上皮增生，有利于傷口愈合。對(duì)于術(shù)后早期出現(xiàn)的直徑僅數(shù)毫米的微小尿瘺瘺孔,15%?20%的患者可以非手術(shù)治療自行愈合。對(duì)于瘺管已經(jīng)形成并且上皮化者，非手術(shù)治療則通常失敗。

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