婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第13期

問(wèn)題索引：

一、 【問(wèn)題】高危兒的定義是什么？

二、 【問(wèn)題】胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)時(shí)間和內(nèi)容是什么？

三、 【問(wèn)題】胎盤功能檢查包括什么？

四、 【問(wèn)題】胎兒成熟度檢查包括什么？

具體解答：

一、 【問(wèn)題】高危兒的定義是什么？

【解答】高危兒的定義

目前我國(guó)對(duì)出生后出現(xiàn)以下情況者稱之為高危兒。

1. 孕齡＜37周，或≥42周。

2. 出生體重＜2500g。

3. 小于孕齡兒或大于孕齡兒。

4. 生后1分鐘內(nèi)Agar評(píng)分0～3分。

5. 產(chǎn)時(shí)感染。

6. 高危產(chǎn)婦分娩的新生兒。

7. 手術(shù)產(chǎn)兒。

8. 新生兒的兄姐有嚴(yán)重的新生兒病史或新生兒期死亡等。

二、 【問(wèn)題】胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)時(shí)間和內(nèi)容是什么？

【解答】胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)時(shí)間和內(nèi)容

對(duì)不同妊娠期胎兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容不同。

1. 妊娠早期 妊娠12周內(nèi)屬于早期妊娠。

(1)行婦科檢查，確定子宮大小及是否與妊娠周數(shù)相符。

(2)必要時(shí)行B型超聲檢查，最早在妊娠第5周時(shí)可見到妊娠囊，超聲多普勒最早在妊娠第7周時(shí)可探測(cè)到胎心音。

2. 妊娠中期 妊娠12周至妊娠28周前屬于妊娠中期。

(1)手測(cè)宮底高度或尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍，協(xié)助判斷胎兒大小及是否與妊娠周數(shù)相符。

(2)B型超聲在不同孕周檢查胎頭雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)，了解胎心、羊水及胎盤情況，進(jìn)行胎兒畸形的篩查等。

3. 妊娠晚期 自妊娠28周至分娩前。

(1)手測(cè)宮底高度或尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度，測(cè)量腹圍值，胎動(dòng)計(jì)數(shù)，胎心監(jiān)測(cè)，8型超聲檢查測(cè)胎頭雙頂徑值、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)，判定胎位、胎盤位置及胎盤成熟度、羊水深度等。

(2)胎心電子檢測(cè)：胎心率(FHR)監(jiān)測(cè)包括基線胎心率及一過(guò)性胎心率變化兩種。

1)基線胎心率(BFHR)：指無(wú)宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的FHR?？蓮拿糠昼娦牟螖?shù)及FHR變異兩方面估計(jì)基線胎心率基線。FHR持續(xù)＞160次/分，或＜120次/分，持續(xù)10分鐘為心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩。FHR變異包括胎心率變異振幅(正常波動(dòng)范圍為10～25次/分)和胎心率變異頻率(1分鐘波動(dòng)次數(shù)，正?！?次)。FHR基線擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，變異消失提示胎兒儲(chǔ)備能力喪失。

2)一過(guò)性胎心率變化(PFHR)：指與子宮收縮有關(guān)的FHR變化。分為加速和減速兩種。

加速：指子宮收縮后FHR暫時(shí)增加15次/分以上，持續(xù)時(shí)間＞15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)。

減速：指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，分為3種：①早期減速：特點(diǎn)為發(fā)生與宮縮同時(shí)開始，宮縮后即恢復(fù)正常，下降幅度＜50次/分。為宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一時(shí)減少的表現(xiàn)，不受孕婦體位或吸氧改變。②變異減速：特點(diǎn)是宮縮開始后胎心率不一定減慢。減速與宮縮無(wú)恒定關(guān)系。但當(dāng)出現(xiàn)，下降迅速、幅度大(＞70次/分)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，恢復(fù)迅速。為子宮收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。③晚期減速：特點(diǎn)是子宮收縮高峰后出現(xiàn)胎心率減慢但下降緩慢，下降幅度＜50次/分，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢。為胎兒缺氧的表現(xiàn)，出現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度予以重視。

3)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力：包括無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)及縮宮素激惹試驗(yàn)。

①無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)：胎動(dòng)時(shí)應(yīng)伴有一過(guò)性胎心率加快。正常為連續(xù)記錄20分鐘，至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速＞15次/分、持續(xù)＞15秒。異常是胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速。此法簡(jiǎn)單、安全，可作為縮宮素激惹試驗(yàn)前的篩選試驗(yàn)。

②縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)：又稱宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST)，為用縮宮素誘導(dǎo)引起規(guī)律性宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，F(xiàn)HR變異減少，胎動(dòng)后無(wú)FHR增快為陽(yáng)性，提示胎盤功能減退。若FHR有變異或胎動(dòng)后FHR加快，無(wú)晚期減速，提示胎盤功能尚佳。本試驗(yàn)在妊娠28～30周后即可進(jìn)行。若為陰性，1周內(nèi)無(wú)胎兒死亡危險(xiǎn)，可在1周后重復(fù)。

(3)胎兒生物物理監(jiān)測(cè)：是綜合胎心電子監(jiān)護(hù)及B超下觀察胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、胎兒肌張力、羊水量5項(xiàng)指標(biāo)判斷胎兒有無(wú)急性或慢性缺氧的一種監(jiān)護(hù)方法。根據(jù)得分估計(jì)胎兒缺氧情況，每項(xiàng)指標(biāo)2分，滿分10分，無(wú)急、慢性缺氧；6分提示可疑急、慢性缺氧，24小時(shí)內(nèi)需復(fù)查；2分提示急性缺氧或伴慢性缺氧，若胎肺成熟需終止妊娠。

三、 【問(wèn)題】胎盤功能檢查包括什么？

【解答】胎盤功能檢查

胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。

1. 胎動(dòng) 是判斷胎兒宮內(nèi)安危的主要臨床指標(biāo)?！?0次/12h為正常，＜10次/12h提示 胎兒缺氧。

2. 測(cè)定孕婦尿中雌三醇 正常值＞15mg/24h尿，l0～15mg/24h尿?yàn)榫渲?，＜lOmg/24h尿?yàn)槲ｋU(xiǎn)值。若于妊娠晚期連續(xù)多次測(cè)得雌三醇值＜lOmg/24h尿，表示胎盤功能低下。也可用孕婦隨意尿測(cè)得雌激素/肌酐(E/C)比值，以估計(jì)胎兒胎盤單位功能，E/C比值＞15為正常，10～15為警戒值，＜10為危險(xiǎn)。

3. 測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值 采用放射免疫法。妊娠足月該值的下限為40nmol/L若低于此值，表示胎兒胎盤單位功能低下。

4. 測(cè)定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值用放射免疫法測(cè)，HPL值妊娠足月為4～11mg/L，若妊娠足月＜4mg/L或突然降低50%，提示胎盤功能低下。

5. 測(cè)定孕婦血清妊娠特異性β糖蛋白 若該值妊娠足月＜170mg/L，提示胎盤功能低下。6.縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT) 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)者需做OCT。OCT陽(yáng)性指晚期減速在10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上，胎心率基線變異在5次以下，提示胎盤功能減退。

7. 陰道脫落細(xì)胞檢查 舟狀細(xì)胞成堆、無(wú)表層細(xì)胞、嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)＜10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。舟狀細(xì)胞極少或消失，有外底層細(xì)胞出現(xiàn)、嗜伊紅細(xì)胞指數(shù)＞10%、致密核多者，提示胎盤功能減退。

8. B型超聲 通過(guò)B超了解胎盤分級(jí)、羊水量及臍帶血管阻力情況，可以間接判斷胎盤功能，同時(shí)可以結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行生物物理評(píng)分，有實(shí)用價(jià)值。

 《婦產(chǎn)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2020年第13期）

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