婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第28期：

二、【問題】請簡述盆腔器官脫垂如何診斷？

根據(jù)病史及檢查所見容易確診。

婦科檢查前，應囑咐患者向下屏氣判斷脫垂的最重程度，并予以分度。同時注意有無潰瘍存在，及其部位、大小、深淺、有無感染等。囑患者在膀胱充盈時咳嗽，觀察有無溢尿情況，即壓力性尿失禁情況。注意子宮頸的長短，行宮頸細胞學檢查。若為重癥子宮脫垂，可觸摸子宮大小，將脫出的子宮還納，行雙合診檢查子宮兩側有無包塊。應用單葉窺器可輔助陰道全面檢查，壓住陰道前壁時囑患者向下用力，可顯示腸疝和直腸膨出。婦科檢查還應注意盆底肌肉組織的檢查，主要了解肛提肌的肌力和生殖裂隙寬度。若有大便失禁還應肛門指診時注意肛門括約肌功能。

三、【問題】請簡述盆腔器官脫垂如何治療？

1.非手術療法

為盆腔器官脫垂的一線治療方法。非手術治療對于所有POP患者都是應該首先推薦的一線治療方法。通常用于POP-QⅠ～Ⅱ度有癥狀的患者，也適用于希望保留生育功能、不能耐受手術治療或者不愿意手術治療的重度（POP-QⅢ～Ⅳ度，或傳統(tǒng)Ⅱ度輕及以下）脫垂患者。非手術治療的目標為緩解癥狀，增加盆底肌肉的強度、耐力和支持力，預防脫垂加重，避免或延緩手術干 預。目前的非手術治療方法包括應用子宮托、盆底康復治療（pelvic floor rehabilitation）和行為指導。

（1）盆底肌肉鍛煉和物理療法

可增加盆底肌肉群的張力。盆底肌肉（肛提肌）鍛煉適用于國內分期輕度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的盆腔器官脫垂者。也可作為重度手術前后的輔助治療方法。囑咐患者行收縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3秒以上后放松，每次10～15分鐘，每日2～3次。

（2）子宮托

是一種支持子宮和陰道壁并使其維持在陰道內而不脫出的工具。有支撐型和填充型。以下情況尤其適用子宮托治療：患者全身狀況不適宜做手術；妊娠期和產后；膨出面潰瘍手術前促進潰瘍面的愈合。

子宮托也可能造成陰道刺激和潰瘍。子宮托應間斷性地取出、清洗并重新放置，否則會出現(xiàn)包括瘺的形成、嵌頓、出血和感染等嚴重后果。

（3）中藥和針灸

補中益氣湯（丸）等有促進盆底肌張力恢復、緩解局部癥狀的作用。

2.手術治療

對脫垂超出處女膜的有癥狀的患者可考慮手術治療。根據(jù)患者不同年齡、生育要求及全身健康狀況，治療應個體化。手術的主要目的是緩解癥狀，恢復正常的解剖位置和臟器功能，有滿意的性功能并能夠維持效果。可以選擇以下常用的手術方法，合并壓力性尿失禁患者應同時行膀胱頸懸吊手術或陰道無張力尿道懸?guī)У跣g。手術分封閉手術和重建手術。

陰道封閉術分陰道半封閉術（又稱LeFort手術）和陰道全封閉術。該手術將陰道前后壁分別剝離長方形黏膜面，然后將陰道前后壁剝離創(chuàng)面相對縫合以部分或完全封閉陰道。術后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術者。

盆底重建手術主要針對中盆腔的建設，通過吊帶、網片和縫線把陰道穹隆組織或宮骶韌帶懸吊固定于骶骨前、骶棘韌帶，也可行自身宮骶韌帶縮短縫合術，子宮可以切除或保留。手術可經陰道或經腹腔鏡或開腹完成，目前應用較多的是子宮/陰道骶前固定術、骶棘韌帶固定術、高位骶韌帶懸吊術和經陰道植人網片盆底重建手術。

（1）自身組織修復重建手術：

①陰道前后壁修補術，主要針對筋膜修補，為Ⅱ水平重建；②骶棘韌帶縫合固定術，通過對頂端懸吊骶棘韌帶進行Ⅰ水平重建；③宮骶韌帶懸吊術，通過自身宮骶韌帶縮短縫合達到頂端懸吊，Ⅰ水平重建目的。

（2）經腹或腹腔鏡陰道/子宮骶骨固定術：通過將頂端懸吊于骶骨前縱韌帶達到Ⅰ水平重建。

（3）經陰道網片置入手術：頂端植人吊帶懸吊至骶棘韌帶水平達到Ⅰ水平重建，陰道前后壁植人 網片達Ⅱ水平筋膜重建。

（4）對于年輕宮頸延長子宮脫垂脫垂患者可行曼氏手術（Manchester手術）：包括陰道前后壁修補、主韌帶縮短及宮頸部分切除術。

3.術后處理及隨診

絕經后陰道黏膜萎縮者建議術后開始局部使用雌激素制劑，每周2次，至少半年以上。術后3個月內避免增加腹壓及負重。禁性生活3個月，或者確認陰道黏膜修復完好為止。術后建議規(guī)律隨訪終生，及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)、處理手術并發(fā)癥。

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