婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第25期：

問題索引：

一、【問題】請簡述盆腔炎性疾病的后遺癥有哪些？

二、【問題】請簡述生殖器結核的傳染途徑有哪些？

三、【問題】請簡述生殖器結核的病理？

具體解答：

一、【問題】請簡述盆腔炎性疾病的后遺癥有哪些？

若盆腔炎性疾病未得到及時正確的診斷或治療，可能會發(fā)生盆腔炎性疾病后遺癥。主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成，導致：

①輸卵管增生、增粗，輸卵管阻塞；

②輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊；

③若輸卵管傘端閉鎖、漿液性滲出物聚集形成輸卵管積水或輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫的膿液吸收，被漿液性滲出物代替形成輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫；

④盆腔結締組織表現(xiàn)為主、骶韌帶增生、變厚，若病變廣泛，可使子宮固定。

1.臨床表現(xiàn)

（1）不孕：輸卵管粘連阻塞可致不孕。盆腔炎性疾病后不孕發(fā)生率為20%～30%.

（2）異位妊娠：盆腔炎性疾病后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8～10倍。

（3）慢性盆腔痛：炎癥形成的粘連、瘢痕以及盆腔充血，常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。文獻報道約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常發(fā)生在盆腔炎性疾病急性發(fā)作后的4～8周。

（4）盆腔炎性疾病反復發(fā)作：由于盆腔炎性疾病造成的輸卵管組織結構破壞，局部防御功能減退，若患者仍處于同樣的高危因素，可造成再次感染導致盆腔炎性疾病反復發(fā)作。有盆腔炎性疾病病史者，約25%將再次發(fā)作。

2.婦科檢查

若為輸卵管病變，則在子宮一側或兩側觸到呈索條狀增粗的輸卵管，并有輕度壓痛；若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側或兩側觸及囊性腫物，活動多受限；若為盆腔結締組織病變，子宮常呈后傾后屈，活動受限或粘連固定，子宮一側或兩側有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛。

3.治療

盆腔炎性疾病后遺癥需根據(jù)不同情況選擇治療方案。不孕患者，多需要輔助生殖技術協(xié)助受孕。對慢性盆腔痛，尚無有效的治療方法，對癥處理或給予中藥、理療等綜合治療，治療前需排除子宮內(nèi)膜異位癥等其他引起盆腔痛的疾病。盆腔炎性疾病反復發(fā)作者，抗生素藥物治療的基礎上可根據(jù)具體情況，選擇手術治療。輸卵管積水者需行手術治療。

三、【問題】請簡述生殖器結核的病理？

1.輸卵管結核

占女性生殖器結核的90%～100%，即幾乎所有的生殖器結核均累及輸卵管，雙側性居多，但雙側的病變程度可能不同。輸卵管增粗肥大，其傘端外翻如煙斗嘴狀是輸卵管結核的特有表現(xiàn)；也可表現(xiàn)為傘端封閉，管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)；有的輸卵管增粗，管壁內(nèi)有結核結節(jié)；有的輸卵管僵直變粗，峽部有多個結節(jié)隆起。輸卵管漿膜面可見多個粟粒結節(jié)，有時盆腔腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結節(jié)，或并發(fā)腹腔積液型結核性腹膜炎。在輸卵管管腔內(nèi)見到干酪樣物質(zhì)，有助于同非結核性炎癥相鑒別。輸卵管常與其鄰近器官如卵巢、子宮、腸曲廣泛粘連。

2.子宮內(nèi)膜結核

常由輸卵管結核蔓延而來，占生殖器結核的50%～80%.輸卵管結核患者約半數(shù)同時有子宮內(nèi)膜結核。早期病變出現(xiàn)在宮腔兩側角，子宮大小、形狀無明顯變化，隨著病情進展，子宮內(nèi)膜受到不同程度結核病變破壞，最后代以瘢痕組織，可使宮腔粘連變形、縮小。

3.卵巢結核

占生殖器結核的20%～30%，主要由輸卵管結核蔓延而來，因有白膜包圍，通常僅有卵巢周圍炎，侵犯卵巢深層較少。少部分卵巢結核由血液循環(huán)傳播而致，可在卵巢深部形成結節(jié)及干酪樣壞死性膿腫。

4.子宮頸結核

常由子宮內(nèi)膜結核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血液循環(huán)傳播，較少見，占生殖器結核的10%～20%.病變可表現(xiàn)為乳頭狀增生或為潰瘍，這時外觀易與子宮頸癌混淆。

5.盆腔腹膜結核

盆腔腹膜結核多合并輸卵管結核。根據(jù)病變特征不同分滲出型和粘連型。滲出型以滲出為主，特點為腹膜及盆腔臟器漿膜面布滿無數(shù)大小不等的散在灰黃色結節(jié)，滲出物為漿液性草黃色澄清液體，積聚于盆腔，有時因粘連形成多個包裹性囊腫；粘連型以粘連為主，特點為腹膜增厚，與鄰近臟器之間發(fā)生緊密粘連，粘連間的組織常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管。

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