婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第22期：

問題索引：

一、【問題】請簡述滴蟲陰道炎的臨床表現(xiàn)和治療？

二、【問題】請簡述細菌性陰道病的病因和臨床表現(xiàn)？

三、【問題】請簡述細菌性陰道病的診斷和治療？

四、【問題】請簡述萎縮性陰道炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療？

具體解答：

一、【問題】請簡述滴蟲陰道炎的臨床表現(xiàn)和治療？

滴蟲性陰道炎的臨床表現(xiàn)：

潛伏期為4～28日。25%～50%患者感染初期無癥狀。主要癥狀是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或出現(xiàn)灼熱、疼痛、性交痛等。分泌物典型特點為稀薄膿性、泡沫狀、有異味。分泌物灰黃色、黃白色呈膿性是因其中含有大量白細胞，若合并其他感染則呈黃綠色；呈泡沫狀、有異味是滴蟲無氧酵解碳水化合物，產(chǎn)生腐臭氣體所致。瘙癢部位主要為陰道口及外陰。若合并尿道感染，可有尿頻、尿痛的癥狀，有時可有血尿。檢查見陰道黏膜充血，嚴重者有散在出血點，甚至宮頸有出血斑點，形成“草莓樣”宮頸；部分無癥狀感染者陰道黏膜無異常改變。

滴蟲陰道炎的治療：

患者可同時存在尿道、尿道旁腺、前庭大腺多部位滴蟲感染，治愈此病需全身用藥，并避免陰道沖洗。主要治療藥物為硝基咪唑類藥物。

1.全身用藥

初次治療可選擇甲硝唑2g，單次口服；或替硝唑2g，單次口服；或甲硝唑400mg，每日2次，連服7日?？诜幬锏闹斡蔬_90%～95%.服用甲硝唑者，服藥后12～24小時內(nèi)避免哺乳；服用替硝唑者，服藥后3日內(nèi)避免哺乳。

2.性伴侶的治療

滴蟲陰道炎主要由性行為傳播，性伴侶應同時進行治療，并告知患者及性伴侶治愈前應避免無保護性行為。

3.隨訪及治療失敗的處理

由于滴蟲陰道炎患者再感染率很高，最初感染3個月內(nèi)需要追蹤、復查。若治療失敗，對甲硝唑2g單次口服者，可重復應用甲硝唑400mg，每日2次，連服7日；或替硝唑2g，單次口服。對再次治療后失敗者，可給予甲硝唑2g，每日1次，連服5日或替硝唑2g，每日1次，連服5日。為避免重復感染，對密切接觸的用品如內(nèi)褲、毛巾等建議高溫消毒。

4.妊娠期滴蟲陰道炎的治療

妊娠期滴蟲陰道炎可導致胎膜早破、早產(chǎn)以及低出生體重兒等不良妊娠結局。妊娠期治療的目的主要是減輕患者癥狀。目前對甲硝唑治療能否改善滴蟲陰道炎的不良妊娠結局尚無定論。治療方案為甲硝唑400mg，每日2次，連服7日。甲硝唑雖可透過胎盤，但未發(fā)現(xiàn)妊娠期應用甲硝唑會增加胎兒畸形或機體細胞突變的風險。但替硝唑在妊娠期應用的安全性尚未確定，應避免應用。

二、【問題】請簡述細菌性陰道病的病因和臨床表現(xiàn)？

細菌性陰道病的病因：

正常陰道菌群以乳桿菌占優(yōu)勢。若產(chǎn)生H2O2的乳桿菌減少，陰道pH升高，陰道微生態(tài)失衡，其他微生物大量繁殖，主要有加德納菌、還有其他厭氧菌，如動彎桿菌、普雷沃菌、紫單胞菌、類桿菌、消化鏈球菌等，以及人型支原體感染，導致細菌性陰道病。促使陰道菌群發(fā)生變化的原因仍不清楚，可能與頻繁性交、反復陰道灌洗等因素有關。

細菌性陰道病的臨床表現(xiàn)：

帶有魚腥臭味的稀薄陰道分泌物增多是其臨床特點，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感，性交后癥狀加重。分泌物呈魚腥臭味，是厭氧菌產(chǎn)生的胺類物質(zhì)（尸胺、腐胺、三甲胺）所致。10%～40%患者無臨床癥狀。檢查陰道黏膜無明顯充血等炎癥表現(xiàn)。分泌物呈灰白色、均勻一致、稀薄狀，常黏附于陰道壁，但容易從陰道壁拭去。

三、【問題】請簡述細菌性陰道病的診斷和治療？

診斷：

主要采用Amsel臨床診斷標準，下列4項中具備3項，即可診斷為細菌性陰道病，多數(shù)認為線索細胞陽性為必備條件。

1.線索細胞陽性

取少許陰道分泌物放在玻片上，加1滴0.9%氯化鈉溶液混合，于高倍顯微鏡下尋找線索細胞。鏡下線索細胞數(shù)量占鱗狀上皮細胞比例大于20%，可以診斷細菌性陰道病。線索細胞即為表面黏附了大量細小顆粒的陰道脫落鱗狀上皮細胞，這些細小顆粒為加德納菌及其他厭氧菌，使得高倍顯微鏡下所見的鱗狀上皮細胞表面毛糙、模糊、邊界不清，邊緣呈鋸齒狀。

2.勻質(zhì)、稀薄、灰白色陰道分泌物，常黏附于陰道壁。

3.陰道分泌物pH＞4.5. 4.胺試驗陽性 取陰道分泌物少許放在玻片上，加入10%氫氧化鉀溶液1～2滴，產(chǎn)生爛魚肉樣腥臭氣味，系因胺遇堿釋放氨所致。

除上述臨床診斷標準外，還可應用Nugent革蘭染色評分，根據(jù)陰道分泌物的各種細菌相對濃度進行診斷。目前有研究顯示厭氧菌預成酶的檢測有助于細菌性陰道病的輔助診斷，大部分患者唾液酸苷酶陽性。細菌性陰道病由陰道微生物菌群失調(diào)造成，因此細菌培養(yǎng)在診斷中意義不大。

治療：

選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝唑、替硝唑、克林霉素。甲硝唑可抑制厭氧菌生長而不影響乳桿菌生長，是較理想的治療藥物。

1.全身用藥

首選為甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7日；其次為替硝唑2g，口服，每日1次，連服3日；或替硝唑1g，口服，每日1次，連服5日；或克林霉素300mg，口服，每日2次，連服7日。不推薦使用甲硝唑2g頓服。

2.局部用藥

甲硝唑制劑200mg，每晚1次，連用7日；或2%克林霉素軟膏陰道涂抹，每次5g，每晚1次，連用7日。哺乳期以選擇局部用藥為宜。

3.注意事項

①BV可能導致子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎性疾病及子宮切除后陰道殘端感染，準備進行宮腔手術操作或子宮切除的患者即使無癥狀也需要接受治療；

②BV與絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等不良妊娠結局有關，有癥狀的妊娠期患者均應接受治療；

③細菌性陰道病復發(fā)者可選擇與初次治療不同的抗厭氧菌藥物，也可試用陰道乳桿菌制劑恢復及重建陰道的微生態(tài)平衡。

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