婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第14期：

問題索引：

一、【問題】妊娠期高血壓如何治療？

具體解答：

一、【問題】妊娠期高血壓如何治療？

妊娠期高血壓疾病治療的目的是控制病情、延長孕周、確保母兒安全。治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個體化治療。妊娠期高血壓應(yīng)休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療；子癇前期應(yīng)鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠；子癇應(yīng)控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠。

（一）評估和監(jiān)測

妊娠期高血壓疾病病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后生理變化及各種不良刺激均可能導(dǎo)致病情加重。因此，對產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的病情進(jìn)行密切監(jiān)測十分重要，以便了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時合理干預(yù)，早防早治，避免不良臨床結(jié)局發(fā)生。

1.基本檢查

了解有無頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀。檢查血壓、血尿常規(guī)。注意體重指數(shù)、尿量、胎動、胎心監(jiān)護(hù)。

2.孕婦特殊檢查

包括眼底檢查、凝血指標(biāo)、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。

3.胎兒特殊檢查

包括胎兒發(fā)育情況、B型超聲和胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測胎兒狀況和臍動脈血流等。

根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容，以掌握病情變化。

（二）一般治療

1.妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。

2.應(yīng)注意休息并取側(cè)臥位，但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。不建議限制食鹽攝入。

3.保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5～5mg.

1.拉貝洛爾

為α、β能腎上腺素受體阻滯劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。用法：50～150mg口服，3～4次/日。靜脈注射：初始劑量20mg，10分鐘后若無有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓控制，每日最大總劑量220mg.靜脈滴注：50～100mg加入5%葡萄糖250～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。

2.硝苯地平

為鈣離子通道阻滯劑，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴(kuò)張，血壓下降，由于其降壓作用迅速，一般不主張舌下含化，緊急時舌下含服10mg.用法：口服10mg，3次/日，24小時總不超過60mg.其副作用為心悸、頭痛，與硫酸鎂有協(xié)同作用。

3.尼莫地平

為鈣離子通道阻滯劑，其優(yōu)點在于選擇性的擴(kuò)張腦血管。用法：20～60mg口服，2～3次/日；靜脈滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每日總量不超過360mg，該藥副作用為頭痛、惡心、心悸及顏面潮紅。

4.尼卡地平

二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mg，3次/日。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。

5.酚妥拉明

α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10～20mg溶入5%葡萄糖100～200ml，以10μg/min靜脈滴注。

6.甲基多巴

可興奮血管運動中樞的α受體，抑制外周交感神經(jīng)而降低血壓，妊娠期使用效果較好。用法：250mg口服，3次/日。根據(jù)病情酌情增減，最高不超過2g/d.其副作用為嗜睡、便秘、口干、心動過緩。

7.硝酸甘油

作用于氧化亞氮合酶，可同時擴(kuò)張動脈和靜脈，降低前后負(fù)荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min. 8.硝普鈉 強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周圍血管使血壓下降。由于藥物能迅速通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對胎兒有毒性作用，不宜在妊娠期使用。分娩期或產(chǎn)后血壓過高，應(yīng)用其他降壓藥效果不佳時，方考慮使用。用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml，以0.5～0.8μg/（kgomin）靜脈緩滴。妊娠期應(yīng)用僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率。

（四）硫酸鎂防治子癇

硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯二氮卓類（如地西泮）和苯妥英鈉用于子癇的預(yù)防或治療：對于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。

1.作用機(jī)制

①鎂離子抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；

②鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，從而緩解血管痙攣狀態(tài)；

③鎂離子通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；

④鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。

2.用藥指征

①控制子癇抽搐及防止再抽搐；

②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；

③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。

3.用藥方案

靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射。

（1）控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～5g溶于10%葡萄糖20ml靜推（15～20分鐘），或者5%葡萄糖100ml快速靜滴，繼而1～2g/h靜滴維持。或者夜間睡前停用靜脈給藥，改為肌內(nèi)注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌內(nèi)注射。24小時硫酸鎂總量25～30g，療程24～48小時。

（2）預(yù)防子癇發(fā)作：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短依病情而定，一般每日靜滴6～12小時，24小時總量不超過25g.用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。

4.注意事項

血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即口出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：

①膝腱反射存在；

②呼吸≥16次/分鐘。

③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；

④備有10%葡萄糖酸鈣。

鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注（5～10分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml.如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。

（五）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

鎮(zhèn)靜藥物可緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，當(dāng)應(yīng)用硫酸鎂無效或有禁忌時可用于預(yù)防并控制子癇。

1.地西泮

具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒及新生兒的影響較小。用法：2.5～5mg口服，3次/日或睡前服用；10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢推入（＞2分鐘）可用于預(yù)防子癇發(fā)作。1小時內(nèi)用藥超過30mg可能發(fā)生呼吸抑制，24小時總量不超過100mg. 2.冬眠藥物 可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。冬眠合劑由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg組成，通常以1/3或1/2量肌內(nèi)注射，或加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及子宮胎盤血供減少，導(dǎo)致胎兒缺氧，且對母兒肝臟有一定的損害，現(xiàn)僅用于硫酸鎂治療效果不佳者。

3.苯巴比妥鈉

具有較好的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、控制抽搐作用，用于子癇發(fā)作時0.1g肌內(nèi)注射，預(yù)防子癇發(fā)作時30mg口服，3次/日。由于該藥可致胎兒呼吸抑制，分娩前6小時宜慎重。

（六）有指征者利尿治療

子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。

甘露醇主要用于腦水腫，該藥屬高滲性利尿劑，患者心衰或潛在心衰時禁用。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹腔積液者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。

（七）促胎肺成熟

孕周＜34周的子癇前期患者，預(yù)計1周內(nèi)可能分娩者均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。

（八）分娩時機(jī)和方式

子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進(jìn)展時，終止妊娠是唯一有效的治療措施。

1.終止妊娠時機(jī)

（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。

（2）重度子癇前期患者：妊娠＜26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠26～28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療；妊娠28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；妊娠≥34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠37周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠。

（3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。

2.終止妊娠的方式

妊娠期高血壓疾病患者，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.分娩期間注意事項

注意觀察自覺癥狀變化；監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg；監(jiān)測胎心變化；積極預(yù)防產(chǎn)后出血；產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物。

4.早發(fā)型重度子癇前期期待治療

妊娠34周之前發(fā)病者稱為早發(fā)型；妊娠34周之后發(fā)病者為晚發(fā)型。早發(fā)型重度子癇前期期待治療的指征為：

①孕齡不足32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙或胎兒情況惡化，可考慮延長孕周；

②孕齡32～34周，24小時尿蛋白定量＜5g；輕度胎兒生長受限、胎兒監(jiān)測指標(biāo)良好；彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動脈血反流；經(jīng)治療后血壓下降；無癥狀、僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。

（九）子癇處理

子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴(yán)重的階段，是妊娠期高血壓疾病所致母兒死亡的最主要原因，應(yīng)積極處理。處理原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

1.一般急診處理

子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。

2.控制抽搐

硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48小時，至少住院密切觀察4日。

用藥方案：①25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml靜脈推注（＞5分鐘）繼之用以2～3g/h靜脈滴注，維持血藥濃度，同時應(yīng)用有效鎮(zhèn)靜藥物，控制抽搐；②20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。

3.控制血壓

腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。

4.糾正缺氧和酸中毒

面罩和氣囊吸氧，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力及尿素氮值，給予適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

5.適時終止妊娠

一般抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。對于早發(fā)型子癇前期治療效果較好者，可適當(dāng)延長孕周，但須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦和胎兒。

（十）產(chǎn)后處理（產(chǎn)后6周內(nèi)）

重度子癇前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時預(yù)防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3～6日是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加劇，因此這期間仍應(yīng)每日監(jiān)測血壓及尿蛋白。如血壓≥160/110mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。哺乳期可繼續(xù)應(yīng)用產(chǎn)前使用的降壓藥物，禁用ACEI和ARB類（卡托普利、依那普利除外）。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量，患者應(yīng)在重要器官功能恢復(fù)正常后方可出院。

婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第14期下載

 

〖醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明出處，違者將追究法律責(zé)任〗