婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第13期：

問題索引：

一、【問題】過期妊娠的病理表現(xiàn)有哪些？

二、【問題】如何核實(shí)孕周？

三、【問題】過期妊娠如何處理？

四、【問題】如何診斷妊娠期高血壓疾病？

具體解答：

一、【問題】過期妊娠的病理表現(xiàn)有哪些？

1.胎盤

過期妊娠的胎盤病理有兩種類型。一種是胎盤功能正常，除重量略有增加外，胎盤外觀和鏡檢均與足月妊娠胎盤相似。另一種是胎盤功能減退。

2.羊水

正常妊娠38周后，羊水量隨妊娠推延逐漸減少，妊娠42周后羊水迅速減少，約30%減至300ml以下；羊水糞染率明顯增高，是足月妊娠的2～3倍，若同時(shí)伴有羊水過少，羊水糞染率達(dá)71%. 3.胎兒 過期妊娠胎兒生長模式與胎盤功能有關(guān)，可分以下3種：

（1）正常生長及巨大兒：

胎盤功能正常者，能維持胎兒繼續(xù)生長，約25%成為巨大兒，其中5.4%胎兒出生體重＞4500g.

（2）胎兒過熟綜合征：

過熟兒表現(xiàn)出過熟綜合征的特征性外貌，與胎盤功能減退、胎盤血流灌注不足、胎兒缺氧及營養(yǎng)缺乏等有關(guān)。典型表現(xiàn)為：皮膚干燥、松弛、起皺、脫皮，脫皮尤以手心和腳心明顯；身體瘦長、胎脂消失、皮下脂肪減少，表現(xiàn)為消耗狀；頭發(fā)濃密，指（趾）甲長；新生兒睜眼、異常警覺和焦慮，容貌似“小老人”。因?yàn)檠蛩疁p少和胎糞排出，胎兒皮膚黃染，羊膜和臍帶呈黃綠色。

（3）胎兒生長受限：

小樣兒可與過期妊娠共存，后者更增加胎兒的危險(xiǎn)性，約1/3過期妊娠死產(chǎn)兒為生長受限小樣兒。

二、【問題】如何核實(shí)孕周？

（1）病史：

①以末次月經(jīng)第1日計(jì)算：平時(shí)月經(jīng)規(guī)則、周期為28～30日的孕婦停經(jīng)≥42周尚未分娩，可診斷為過期妊娠。若月經(jīng)周期超過30日，應(yīng)酌情順延。

②根據(jù)排卵日推算：月經(jīng)不規(guī)則、哺乳期受孕或末次月經(jīng)記不清的孕婦，可根據(jù)基礎(chǔ)體溫提示的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期，若排卵后≥280日仍未分娩者可診斷為過期妊娠。

③根據(jù)性交日期推算預(yù)產(chǎn)期。④根據(jù)輔助生殖技術(shù)（如人工授精、體外受精-胚胎移植術(shù)）的日期推算預(yù)產(chǎn)期。

（2）臨床表現(xiàn)：

早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)時(shí)間、胎動開始出現(xiàn)時(shí)間以及早孕期婦科檢查發(fā)現(xiàn)的子宮大小，均有助于推算孕周。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：

①根據(jù)B型超聲檢查確定孕周，妊娠20周內(nèi)，B型超聲檢查對確定孕周有重要意義。妊娠5～12周內(nèi)以胎兒頂臀徑推算孕周較準(zhǔn)確，妊娠12～20周以內(nèi)以胎兒雙頂徑、股骨長度推算預(yù)產(chǎn)期較好。

②根據(jù)妊娠初期血hCG增高的時(shí)間推算孕周。

四、【問題】如何診斷妊娠期高血壓疾病？

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即可作出診斷，應(yīng)注意有無并發(fā)癥及凝血機(jī)制障礙。

1.病史

有本病高危因素及上述臨床表現(xiàn)，特別注意有無頭痛、視力改變、上腹不適等。

2.高血壓

同一手臂至少2次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg定義為高血壓。若血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上復(fù)測血壓。對嚴(yán)重高血壓患者【收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg】，為觀察病情指導(dǎo)治療，應(yīng)密切觀察血壓。為確保測量準(zhǔn)確性，應(yīng)選擇型號合適的袖帶（袖帶長度應(yīng)該是上臂圍的1.5倍）。

3.尿蛋白

高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測尿蛋白。尿蛋白檢查應(yīng)選中段尿。對可疑子癇前期孕婦應(yīng)測24小時(shí)尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≥3.0g/L或尿蛋白定性多（+）定義為蛋白尿。避免陰道分泌物或羊水污染尿液。

當(dāng)泌尿系統(tǒng)感染、嚴(yán)重貧血、心力衰竭和難產(chǎn)時(shí)，可導(dǎo)致蛋白尿。

4.輔助檢查

（1）妊娠期高血壓應(yīng)進(jìn)行以下常規(guī)檢查：

①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功能、血脂；④腎功能、尿酸；⑤凝血功能；⑥心電圖；⑦胎心監(jiān)測；⑧B型超聲檢查胎兒、胎盤、羊水。

（2）子癇前期、子癇視病情發(fā)展、診治需要應(yīng)酌情增加以下有關(guān)檢查項(xiàng)目：

①眼底檢查；②凝血功能系列【血漿凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間、血漿纖維蛋白原、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物、D-二聚體、3P試驗(yàn)、AT-Ⅲ】；③B型超聲等影像學(xué)檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；④電解質(zhì)；⑤動脈血?dú)夥治觯虎扌呐K彩超及心功能測定；⑦臍動脈血流指數(shù)、子宮動脈等血流變化、頭顱CT或MRI檢查。

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