婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第31期

問題索引：

一、【問題】痛經的臨床表現(xiàn)有哪些？

二、【問題】子宮脫垂的臨床分度有哪些？

三、【問題】不孕癥中“不孕特殊檢查”有哪些？

具體解答：

二、【問題】子宮脫垂的臨床分度有哪些？

【解答】臨床分度

Ⅰ度：輕型為宮頸外口距離處女膜緣小于4cm，但未達處女膜緣：重型為宮頸已達處女膜緣，但未超出該緣，檢查時在陰道口見到宮頸。

Ⅱ度：輕型為宮頸已脫出陰道口，但宮體仍在陰道內；重型為宮頸及部分宮體已脫出陰道口。

Ⅲ度：宮頸及宮體全部脫出至陰道口外。目前推廣使用POP-Q分期，見附：盆腔臟器脫垂定量分期。

三、【問題】不孕癥中“不孕特殊檢查”有哪些？

【解答】

（1）卵巢功能檢查

1）基礎體溫（BBT）：受卵巢分泌雌、孕激素影響而變動，是診斷排卵功能簡便的方法。熟睡至少6小時醒后體溫計測量舍下溫度5——10分鐘，將月經周期體溫繪制成曲線。排卵周期體溫成雙相，排卵發(fā)生在月經后半個周期體溫上升之前，體溫升高由于循環(huán)中孕酮升高具有中樞升溫作用，WHO采用BBT上升后連續(xù)3天平均溫度比上升前6天平均溫度高0.2℃為升高標準，持續(xù)（14±2）天。

2）在月經周期中，連續(xù)涂抹陰道上段及宮頸陰道部的陰道上皮脫落細胞也可能推測卵巢排卵功能，角化細胞隨雌激素輕、中、重度影響分別占20%、20%——60%及60%以上。

3）宮頸黏液：主要由宮頸腺體產生，排卵前由于雌激素影響宮口逐漸開張，至排卵日呈瞳孔樣，黏液清亮，用1ml注射器吸取量可達0.2ml以上，用直鑷深入宮頸內約0.5cm取黏液，拉絲可達10cm左右。順一方面平鋪在載玻片上，自然干燥后顯微鏡檢觀察羊齒植物狀結晶，雌激素高度影響的典型結晶為主干粗、分枝密而長；輕度影響，則為細小且分支少、短的結晶。孕酮影響呈橢圓體。

4）子宮內膜組織學檢查：可了解分泌期變化及有無結核等器質性病變。月經來潮12——24小時內取子宮內膜行組織學檢查，如為分泌期改變，表明受雌、孕激素影響曾有過排卵。如所檢內膜比周期該日內膜應有特征落后2天診斷黃體功能不足。月經來潮日或前1——2天內膜組織相呈增殖期改變提示無排卵。

5）女性激素檢查：女性激素中，如卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）在月經周期中呈特定的周期變化。排卵期血LH水平波動在5——10IU／L，排卵期前血LH上升，較LH基值增加1倍為起始峰，約16小時達峰值（40——200IU／L則80%以上在24小時內排卵。卵泡早期或垂體壓抑狀態(tài)血E2水平低于183.5pmol／L（50pg／ml）。血孕酮水平大于16nmol／L（5ng／ml）提示排卵，中黃體期血孕酮濃度應高達31.8nmol／L（10ng／ml），低于此值可以認為黃體功能不足。閉經患者血FSH＞40IU／L提示卵巢內卵泡耗竭，閉經為卵巢性。

（2）輸卵管通暢檢查

1）輸卵管碘油造影:在月經干凈后2——7天進行，在X線透視下注入40%碘化油或水溶性造影劑（泛影葡胺），一般注入5——10ml，當即攝片。在注入碘油24小時后，泛影葡胺10——20分鐘后第二次攝片。X線片上可顯示子宮及輸卵管內部形態(tài)。輸卵管通暢在第二張攝片上顯示造影劑彌散。如局限提示盆腔有粘連，造影前先做碘過敏試驗，造影時如發(fā)現(xiàn)造影劑進入循環(huán)系統(tǒng)，應即刻終止注射。X線片可保存供分析。

2)子宮輸卵管通液：是將含慶大霉素8萬U，地塞米松5mg，糜蛋白酶4000IU的生理鹽水20ml以每分鐘5ml速度緩慢注入，無阻力，很少液體回流，表明通暢。若在B超下進行可觀察是否雙側通暢。注入藥物也有治療作用。也可先用15ml生理鹽水灌注宮腔，再緩慢注入3%雙氧水3——5ml，B超觀察下如宮腔內有氣體翻滾，并向兩側輸卵管移動，最后在子宮直腸陷凹有少量液體和氣體表示通暢。

（3）超聲影像學檢查:可發(fā)現(xiàn)子宮、卵巢、輸卵管的器質性疾?。贿B續(xù)超聲檢測卵泡發(fā)育和排卵情況；技術竇卵泡數(shù)可以協(xié)助判斷卵巢的儲備功能。

（4）腹腔內檢查:除可發(fā)現(xiàn)子宮、輸卵管、卵巢和盆腔的器質性病變外，從宮頸注入亞甲藍，從腹腔內觀察是否從傘端溢出，同時可直接窺見卵管外形、傘端及盆腔臟器狀況，尤其能發(fā)現(xiàn)微小子宮內膜異位灶，彌補了B超及碘油造影的不足。

（5）宮腔鏡檢查：了解宮腔形態(tài)和子宮內膜情況，與腹腔鏡聯(lián)合檢查，能夠全面地了解不孕癥的病因。

（三）免疫學檢查

1.性交后試驗 主要檢測宮頸黏液對精子的反應及精子穿透黏液的能力，是檢測女性生殖道局部抗精子抗體的方法。近排卵期。禁欲至少2天性交后仰臥30分鐘，最好在2——6小時內去婦科宮頸黏液檢查。如每高倍視野（400×）有50個以上活動精子，認為結果良好；具有20個以上活動精子，可認為正常。

2.精子免疫學檢查 精液中抗精子抗體為IgA、IgG兩種類型?？捎妹庖咧榛蚧旌锨虻鞍追磻∕AR）進行檢測?；颊呔颖砻婵贵w用直接法檢測，用兔抗人IgA、IgG或IgM包被免疫珠上有臨床意義。MAR試驗則將新鮮精液與包裹人IgG乳膠?；蚓d羊紅細胞混合，混合液中加入抗人IgG抗血清。被顆粒黏附的精子應少于10%，檢測血清、宮頸黏液中抗體可用正常供精者精子進行，從而間接測定抗體存在。

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