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    兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第12期

    兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第12期:

    問題索引:

    【問題】新生兒復(fù)蘇具體過程包括哪些?

    具體解答:

    窒息的復(fù)蘇

    復(fù)蘇目的是建立呼吸,確保肺泡通氣,提高氧張力,恢復(fù)正常心臟跳動,保證重要器官供血。方法按ABCDE復(fù)蘇方案進行。A(airway)為通暢呼吸道;B(breathing)為建立呼吸;C(circulation)為建立正常循環(huán);僅在少數(shù)患兒采用D(drugs)即藥物治療。在復(fù)蘇全過程中應(yīng)強調(diào)評估(evaluation,E),內(nèi)容包括:①確定是否需要復(fù)蘇,應(yīng)在出生后立即用幾秒鐘的時間,快速評估最初的4項體征(羊水有無胎糞污染、哭聲或呼吸、肌張力、足月還是早產(chǎn));②隨后根據(jù)結(jié)果采取措施,并在整個復(fù)蘇過程中再先后評估3個體征:呼吸、心率及膚色,在生后30秒內(nèi)要完成快速評估、初步復(fù)蘇和評估;③當有2個受過培訓(xùn)的復(fù)蘇者在場時,對新生兒的評估和干預(yù)可同時進行。

    (一)初步復(fù)蘇

    1.保暖將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住嬰兒以減少熱量喪失等。因會引發(fā)呼吸抑制要避免高溫。

    2.體位置新生兒頭輕度伸仰位(鼻吸氣位)。

    3.吸引擺正體位后需及時清除氣道分泌物,如有呼吸,但未產(chǎn)生有效規(guī)則的通氣一般是由于氣道阻塞,應(yīng)立即糾正頸部過度伸展或過度屈曲的體位或清除分泌物。

    4.擦干快速擦干身體。

    5.刺激用手拍打或手指彈患兒的足部2次以誘發(fā)自主呼吸,如這些努力無效,表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停,需要正壓人工呼吸。

    (二)復(fù)蘇氣囊-面罩正壓通氣給氧

    1.指征①初步復(fù)蘇后無自主呼吸;②心率低于100次/分;③持續(xù)中心性青紫。

    2.自動充氣氣囊復(fù)蘇器已普遍采用,優(yōu)點是快而操作簡單。注意擺好體位,選擇合適面罩,接好氧氣。

    3.面罩安置以拇、示、中指握面罩,無名指固定,使之密閉于口鼻,注意不要壓眼及喉部。檢查密閉性是以指尖壓氣囊,胸呈淺呼吸狀,如擴張不好,重放面罩,擺正體位,吸引,使口稍張開,增加壓力等。氣囊面罩正壓通氣大于2分鐘應(yīng)插胃管。

    4.速率40~60次/分。

    5.壓力第一、二次稍高為30~40cmH2O,以后只需15~20cmH2O,患肺為20~40cmH2O。

    6.時間正壓呼吸15~30秒測心率(6秒心率×10),可先觸摸。

    7.心率>100次/分,如有自主呼吸,停止通氣。

    如<100次/分,增加面罩正壓通氣;

    如<60次/分,正壓通氣及心臟按壓。

    (三)胸外心臟按壓

    1.指征正壓通氣15~30秒,心率<60次/分。

    2.部位胸骨下1/3,兩乳頭連線中點下方。

    3.方法拇指法較好,操作者雙拇指并排或重疊于按壓部位,其他手指圍繞胸廓并托背部。深度:胸廓前后徑1/3,頻率:120次/分。

    4.給予正壓呼吸胸外心臟按壓時按3:1,給予正壓呼吸,即每3次胸外按壓后停1次,給1次正壓通氣,需兩人操作。時間:30秒之后測心率,如心率仍<60次/分,進行氣管插管,用藥。

    (四)氣管插管術(shù)

    1.指征①窒息嚴重估計需長時間復(fù)蘇,必要時生后立即進行氣管插管,不必先用面罩復(fù)蘇;②需氣管內(nèi)吸引;③面罩正壓給氧無效;④疑為膈疝;⑤極低或超低出生體重兒。

    2.準備工作選管,見表,接插頭,插管芯,準備喉鏡、吸引器、復(fù)蘇囊、氧氣源等。

    根據(jù)體重建議氣管導(dǎo)管型號和插入深度

    體重(g) 導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)(mm) 唇-端距離(cm※)
    <1000 2.5 6
    1000~2000 3.0 7
    2001~3000 3.5 8
    >3000 3.5~4.0 9
    ※為上唇至氣管插管管端的距離

    3.操作擺正體位,左手持喉鏡,將鏡片放入口中,沿舌與硬腭間中線向前至舌根,將鏡片平行上提,見會厭軟骨將鏡片抵住會厭谷,可見聲門開口,吸分泌物,右手持氣管插管,從口腔右側(cè)送入。術(shù)者或助手在喉外稍加壓,以利暴露聲門,插管入聲門,看到導(dǎo)管上的聲帶線在聲帶水平取出喉鏡,拔出管芯,接復(fù)蘇囊,正壓通氣。聽呼吸音,觀察呼吸運動,證實插管位置。

    4.注意合并癥缺氧、心動過緩、呼吸暫停、氣胸、損傷和感染等。

    兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第12期

    (六)復(fù)蘇后常規(guī)處理

    1.一般措施①保暖,保持呼吸道通暢,觀察皮膚顏色,脈搏強弱,末梢循環(huán);②監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血糖和血氣分析等;③臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀做HIE診斷及分度;④呼吸建立并規(guī)律后仍有中心性青紫用頭罩吸氧,可疑肺部合并癥者攝胸片,病情重者需要用人工通氣;⑤通氣良好,皮膚仍蒼白而血壓正?;蚱撸上缺E?,糾正酸中毒;血壓低者應(yīng)檢測血紅蛋白、紅細胞壓積,如有貧血者給5~10ml/kg新鮮血輸入,無貧血者輸白蛋白5~10ml/kg,并用多巴胺2~5μg/(kg.min)開始;⑥重癥窒息者,一般禁食3天,輸液量第一天一般50~60ml/kg,逐漸加至80~100ml/kg(第3天),全天液量24小時內(nèi)均勻輸入,給以5%~10%葡萄糖,24小時內(nèi)除糾正酸中毒外,一般不用電解質(zhì);⑦記錄首次排尿時間及尿量,查尿常規(guī)、比重等。注意胃腸道癥狀如嘔吐、腹脹,觀察大便性質(zhì),化驗潛血。

    2.糾正代謝紊亂①做血氣分析,改善通氣后BE仍低(<-7)者,用碳酸氫鈉按公式計算糾正;②監(jiān)測血糖,維持血糖水平在40~90mg/dl(2.2~4.96mmol/L);③急性腎損害:限制入量,僅補給不顯性丟失加尿量,監(jiān)測體重、血壓、電解質(zhì)、尿素氮及酸堿平衡,供給足夠熱量。

    3.抗驚厥,糾正腦水腫(見缺氧缺血性腦病部分)。

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