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    兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第19期

    問(wèn)題索引:

    一、【問(wèn)題】結(jié)核性腹膜炎治療原則是什么?

    二、【問(wèn)題】結(jié)核性腦膜炎輔助檢查是什么?

    三、【問(wèn)題】結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)是什么?

    具體解答:

    一、【問(wèn)題】結(jié)核性腹膜炎治療原則是什么?

    【解答】結(jié)核性腹膜炎治療原則

    1.―般處理 合理的生活制度和充足的營(yíng)養(yǎng)很重要。應(yīng)予以營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、各種維生素充 足及少渣的飲食。

    2.抗結(jié)核治療 抗結(jié)核藥物對(duì)單純的結(jié)核性腹膜炎療效明顯,但在合并其他嚴(yán)重的結(jié)核 病型時(shí)則療效受后者的影響。一般選擇三聯(lián)或四聯(lián)治療,療程9~12個(gè)月。

    3.激素的應(yīng)用在抗結(jié)核的基礎(chǔ)上,對(duì)于滲出型腹膜炎,加用皮質(zhì)激素治療可促進(jìn)腹水 吸收及減少粘連發(fā)生,效果良好。在合并腸結(jié)核時(shí)應(yīng)視為應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的禁忌證。粘連型結(jié)核性腹膜炎要慎重應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,因?yàn)檫@個(gè)類型的患者腹腔內(nèi)以增殖性改變?yōu)橹?,?yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素不能促進(jìn)病變的吸收,一旦并發(fā)腸結(jié)核也可造成腸穿孔,導(dǎo)致急性膿性腹膜炎的發(fā)生。干酪性結(jié)核性腹膜炎也應(yīng)視為腎上腺皮質(zhì)激素的禁忌證,因?yàn)槟I上腺皮 質(zhì)激素對(duì)于干酪性病變能促進(jìn)液化和溶解,而且又能掩蓋腸穿孔的癥狀和體征。

    4.腹水處理 大量腹水有壓迫癥狀時(shí),可穿刺放腹水,放腹水后用腹帶包裹腹部。腹腔內(nèi)可注入異煙肼和地塞米松。

    5.外科適應(yīng)證 ①并發(fā)完全性急性腸梗阻,或有不完全性慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效 者;②腸穿孔引起急性腹膜炎,或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療無(wú)效者;③腸瘺經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和抗結(jié)核治療而未能閉合者;④當(dāng)本病診斷有困難,與腹腔腫瘤或其他原因引起的急腹癥無(wú)法鑒別時(shí),可考慮開腹探查。

    6.其他 對(duì)于中毒癥狀嚴(yán)重或并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及惡液質(zhì)的病例,多次小量輸血可收到良好效果。

    二、【問(wèn)題】結(jié)核性腦膜炎輔助檢查是什么?

    【解答】結(jié)核性腦膜炎輔助檢查

    1.結(jié)核菌素試驗(yàn)多呈陽(yáng)性。

    2.血沉多數(shù)增快。

    3.腦脊液檢查 腦脊液壓力高,外觀多呈無(wú)色透明或毛玻璃樣,偶呈黃色。白細(xì)胞數(shù)(50~500)×106/L,分類以淋巴細(xì)胞為主。糖降低,氯化物降低,蛋白量升高。涂片抗酸染色找結(jié)核菌可為陽(yáng)性。結(jié)核菌培養(yǎng)僅在少數(shù)患者為陽(yáng)性。

    4.胸部X線檢查??砂l(fā)現(xiàn)肺結(jié)核征象。

    5.皮膚粟粒疹有助于結(jié)腦的診斷。

    6.眼底檢查可見結(jié)核結(jié)節(jié)。

    7.腦CT掃描 可顯示直接和間接征象。直接征象有結(jié)核球、基底池滲出物及腦實(shí)質(zhì)粟粒狀結(jié)核灶;間接征象有腦水腫、腦積水及腦梗死等。

    8.腦MRI檢查 其在結(jié)核性腦膜炎的敏感性和特異性優(yōu)于腦CT,特別是對(duì)基底核的異常信號(hào)檢出陽(yáng)性率優(yōu)于CT。主要表現(xiàn)有腦基底池閉塞與明顯強(qiáng)化,腦內(nèi)結(jié)核球及顱內(nèi)血管病變等。

    三、【問(wèn)題】結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)是什么?

    【解答】結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)

    可分為兩大類,即一般結(jié)核中毒癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

    (―)一般結(jié)核中毒癥狀 發(fā)熱可以是午后低熱,也可以是弛張高熱,伴有食欲不振、消 瘦、盜汗、情緒及神經(jīng)狀態(tài)改變??捎薪Y(jié)核過(guò)敏癥狀,淺表淋巴結(jié)腫大,皮膚粟粒瘆。

    (二)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

    1.腦膜刺激癥狀 一般于病后1~2周出現(xiàn),表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐;頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性、布氏征陽(yáng)性。

    2.顱神經(jīng)損害癥狀 由于顱底炎性滲出物刺激、包埋和壓迫顱神經(jīng)及結(jié)核性動(dòng)脈炎導(dǎo)致 腦實(shí)質(zhì)缺血、顱內(nèi)壓增高等影響,結(jié)核性腦膜炎常有顱神經(jīng)損害,最多見面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、視神經(jīng),可以是單側(cè)或雙側(cè),呈完全或不完全麻痹。顱神經(jīng)損害癥狀可以是結(jié)核性腦膜炎的首發(fā)癥狀。

    3.顱內(nèi)壓增高的癥狀 結(jié)核性腦膜炎出現(xiàn)的嚴(yán)重的腦積水是出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的主要原 因,其次,腦水腫、占位性病理改變?nèi)缃Y(jié)核球也是其原因。顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致患兒死亡及影響預(yù)后的重要原因。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙,肌張力增高、驚厥。當(dāng)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞和腦干受壓,可出現(xiàn)代償性血壓增高、心率增快、心律不齊、呼吸節(jié)律不整等,嚴(yán)重者發(fā)生腦疝死亡。

    4.腦實(shí)質(zhì)損害癥狀 結(jié)核性腦膜炎侵犯腦實(shí)質(zhì)或合并動(dòng)脈炎,使腦組織缺血、壞死,或極度擴(kuò)張的腦室擠壓,出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀,最常見偏癱、失語(yǔ)、肢體異常運(yùn)動(dòng)等。

    這些癥狀可在發(fā)病的早期,也可出現(xiàn)在恢復(fù)期。

    5.脊髓障礙癥狀 由于病變延及脊髓膜、脊髓神經(jīng)根和脊髓實(shí)質(zhì),可出現(xiàn)神經(jīng)根疼痛、截癱、尿潴留或大小便失禁。

    6.自主神經(jīng)功能障礙 中腦和間腦在結(jié)核性腦膜炎時(shí)容易受侵,可表現(xiàn)為游戲瞳孔、皮 膚陣發(fā)性潮紅、感覺(jué)過(guò)敏、多汗、半側(cè)頭部出汗、便秘、厭食或食欲亢進(jìn)、頑固性高熱、尿崩、腦性失鹽綜合征等。

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      主講:師資團(tuán) 6月11日19:00

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