問題索引：

一、【問題】肝脾大的病因有哪些？

二、【問題】肝脾大的診斷包括哪些？

具體解答：

肝脾大

肝脾大為兒科常見異常體征，以二者同時腫大或某一臟器增大為主，可由多種原因引起。在診斷肝脾大前，首先須知兒童肝脾的正常大小，一般講，小兒肝臟的上、下界隨年齡而異。正常小兒肝上界在右鎖骨中線第5肋間（嬰兒在第4肋間），腋中線在第7肋間，肩胛線在第9肋間。肝臟下線受胸廓的形態(tài)，尤其是下部肋骨的斜度影響，故即使相同年齡亦可有差異。一般1～2歲時，可在右鎖骨中線肋緣下處觸及歲以上絕大部分應不能捫及。當懷疑肝大時，須叩肝上界，以排除由胸腔積液、肺氣腫、膈下膿腫等病因使肝上界下移。

脾臟位置較為表淺。正常新生兒的脾臟可在左肋下1～2cm處；5～6個月的嬰兒偶可捫及。1歲以后脾臟不應摸到。當疑有脾大時應叩脾濁音界。增大的脾臟均有切跡。正常時脾濁音界在左腋中線第9～11肋間，質地柔軟。

一、病 因

（―）肝脾大的病因

1.感染性疾病 在感染中毒時具有吞噬異物及病原體功能的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生，致肝脾大，由各種病毒、細菌、寄生蟲、螺旋體等引起，如傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、先天性風疹綜合征、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、粟粒性肺結核、血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱、布魯菌病、弓形蟲病、斑疹傷寒等。

2.代謝性疾病 代謝物質的沉積致肝脾大，如肝豆狀核變性、尼曼匹克病、戈謝病、肝糖原累積病、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、黏多糖病等。

3.血液病 營養(yǎng)性貧血、溶血性貧血、真性紅細胞增多癥、真性血小板增多癥等。

4.組織增生及腫瘤 如朗格漢斯組織細胞增生癥、白血病、淋巴網(wǎng)狀肉瘤及惡性組織細胞增生癥等。

5.結締組織病 如紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、全身性類風濕關節(jié)炎等。

6.其他 如結節(jié)病、淀粉樣變、慢性肉芽腫、遺傳性毛細血管擴張癥、大理石骨病及維生素A中毒等。

（二）肝臟大為主的病因

1.感染性 如細菌性肝膿腫、膽道感染、肝結核、病毒性肝炎、華支睪吸蟲病、阿米巴肝膿腫、肝包蟲病等。

2.心臟疾病 如充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎。

3.肝硬化 如血管性、膽汁性或壞死性肝硬化早期。

4.代謝性疾病 如肝豆狀核變性、肝糖原累積癥、脂肪肝等。維生素A只能由肝細胞代謝，故維生素A中毒時一般僅有肝大。

5.先天畸形 如先天性膽道閉鎖。

6.腫瘤及囊腫 如肝血管瘤、多發(fā)性肝囊腫、肝癌。

7.原因不明 如抗膜蛋白酶缺乏癥。

（三）脾臟大為主的病因

1.感染性 如脾膿腫、脾結核、慢性瘧疾、黑熱病、新生兒血栓性靜脈炎等。

2.腫瘤及囊腫 如脾囊腫、血管瘤、淋巴管瘤等。

3.各種溶血性貧血以脾大為主。

4.門靜脈高壓 如班替綜合征、脾功能亢進等。

二、診 斷

（一）病史 詳細詢問發(fā)病年齡，起病急緩，病程長短，有否有發(fā)熱、黃疸、出血等。結合發(fā)病年齡、發(fā)病季節(jié)、家族史及當?shù)丶膊×餍星闆r，傳染病接觸史，有否嘔血、便血、血尿、肝和脾是否有壓痛等病史作為診斷的參考。

（二）體檢

1.注意發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神；有否黃疸、貧血、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水腫、腹水；肝脾大程度、質地、表面光滑程度、有無壓痛、叩擊痛、波動感；有無淋巴結腫大，心、肺、眼底、神經(jīng)系統(tǒng)有無異常。

2.肝臟大程度分為輕、中、重、極重度。輕度：肝在鎖骨中線肋緣下3cm以內(nèi)。中度：肝在肋下3cm以上至臍。重度：肝超過臍水平。極重度：肝臟大多巳入骨盆，并橫過中線。肝臟硬度分為三度，一度：質軟如唇，為正常肝臟。二度：質硬如鼻，見于各種急性感染、脂肪肝等。三度：質硬如額，見于肝硬化、慢性淤血、晚期血吸蟲病、惡性腫瘤、白血病等。腫瘤及肝臟多發(fā)性膿腫者則表面光滑不平。急性感染、急性淤血或惡性腫瘤常常有壓痛。

3.脾臟大程度分為輕、中、重度。與肝臟輕、中、重度標準相同。脾臟有疼痛及壓痛時要考慮脾靜脈檢塞及脾周圍炎。

（三）實驗室及輔助檢查 可根據(jù)初步診斷，選擇性作如下檢查：

1.一般檢查 如血常規(guī)，注意紅細胞形態(tài)，有無瘧原蟲、幼稚細胞。大便作孵化、找寄生蟲卵及潛血試驗。尿常規(guī)、尿二膽檢查。

2.血生化測定 如肝功能、血糖、糖耐量、血脂、蛋白電泳等。

3.血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)。

4.乙狀結腸鏡檢查 觀察直腸及乙狀結腸有無腫塊、靜脈曲張、黏膜異常等；必要時做黏膜活體組織檢查。

5.十二指腸引流 尤其對長期原因不明的肝臟增大而疑為膽道感染者為其指征。引流液可做阿米巴滋養(yǎng)體，梨形鞭毛蟲及中華分支睪吸蟲蟲卵，白細胞計數(shù)、細菌涂片及培養(yǎng)等項目的檢查。

6.X線檢查 以排除肺部疾病、膈下膿腫。鋇餐檢查可了解有無食管靜脈曲張。

7.影像學檢查 包括B超、CT等，對確定病變的大小及性質有一定幫助。

8.放射核素檢查

（1）膠體金198肝掃描可幫助診斷直徑在2cm以上的肝癌。

（2）膠體锝99m掃描可反映肝臟庫普弗細胞的功能。

（3）膠體金198肝血流量測定可區(qū)別正常、慢性肝炎及門靜脈肝硬化，尤其對早期肝硬化與肝炎的鑒別。

9.活體組織檢查 對診斷不明的肝脾大均可考慮做肝、脾穿刺或骨髓穿刺及淋巴結活體組織檢查，但要嚴格掌握其適應證及禁忌證。要在無菌操作下進行。注意手術后出血及護理工作，并加強觀察。

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