兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第12期

問題索引：

一、【問題】咯血的臨床表現(xiàn)有哪些？

二、【問題】咯血的診斷、鑒別診斷和治療包括哪些？

具體解答：

一、臨床表現(xiàn)

1.咳嗽排出物為血性，咯血為泡沫狀、血絲、鐵銹樣或鮮血塊來自呼吸道。

2.嬰幼兒及體弱患者不易將咯血物從口腔清除，咯出的血液可吞咽后經(jīng)消化道排出，亦可從鼻腔溢出或涌出。

3.對某些咯血不易察覺者，肺內(nèi)體征無特異性，應注意其間接出血指征，如面色蒼白、乏力、脈弱而速，血壓下降等及X線影像學檢查。

4.依據(jù)咯血量可將出血分為三度 I度：痰中帶血，失血量少于有效循環(huán)血量的5%，外周血紅細胞計數(shù)及血紅蛋白值無明顯變化。Ⅱ度：一次或反復加重的咯血，失血量為有效循環(huán)血量的5%～10%，外周血紅細胞計數(shù)及血紅蛋白值較出血前降低10%～20%。Ⅲ度：大口咯血，口鼻噴血，失血量大于有效循環(huán)血量的15%，血壓下降，外周血紅細胞計數(shù)及血紅蛋白值較出血前降低20%以上。

二、診斷和鑒別診斷

（一）診斷

1.病史 患兒的年齡、程度、咯血量、伴隨癥狀，既往史、個人史、家族史。

2.體格檢查 對咯血患兒應做全面細致的體檢，特別是胸部檢查，應注意營養(yǎng)發(fā)育狀況、有無其他出血現(xiàn)象、血壓及心率等。部分患者可見杵狀指、趾。

3.實驗室及輔助檢查

（1）痰液檢查：為重要的常規(guī)檢查。嬰幼兒常將痰液吞咽入胃，可取胃液作檢查。痰液檢查包括：肉眼所見：紅、褐血色痰提示含有血液?；撔约膊〉奶党署つ撔浴⒒煅?。涂片檢查，包括不染色涂片可作寄生蟲檢查，革蘭染色涂片查細菌，抗酸染色涂片查結(jié)核桿菌、普魯士藍染色查含鐵血黃素細胞。

（2）血常規(guī)：白細胞計數(shù)和分類對判斷化膿性感染有重要意義。嗜酸細胞增高提示過敏性疾病和寄生蟲感染。血紅蛋白和紅細胞計數(shù)，可了解貧血，從而推測出血程度。出血、凝血時間、凝血酶原時間、血小板計數(shù)等有助于診斷出血性疾病。

（3）特殊檢查：包括影像學檢查，如胸部X線檢查、CT、MRI等。放射性同位素肺灌注掃描有助于對肺動脈栓塞、原因不明的肺動脈高壓、肺腫瘤壓迫血管作出判斷及療效觀察。超聲有助診斷肺淺表腫瘤、膿腫或囊腫、較大的縱隔腫瘤等。

4.肺活組織檢查 通過肺穿刺、胸腔鏡或手術切開取肺組織作病理檢查，某些疑難病例如彌漫性間質(zhì)性肺纖維化、肺泡蛋白沉積癥須做肺活組織檢查才能確診。

（二）鑒別診斷 首先應確定咯血是否存在。通過檢查鼻、咽、口腔能排除喉部以上鼻、咽、口腔出血。鑒別咯血與嘔血主要依靠病史、體格檢查資料。幾種兒科常見的咯血疾病如下：

1.支氣管擴張癥 多數(shù)病例有咳嗽遷延不愈的病史?？人猿Ｅc變換體位有關，咳痰量多，常伴不規(guī)則發(fā)熱，約40%患兒有不同程度的咯血。部分患者有杵狀指、趾。胸部X線片呈單側(cè)或雙側(cè)下肺紋理增粗、紊亂，呈蜂窩狀小透明區(qū)。高分辨可用于支氣管擴張的診斷。支氣管鏡檢查可以明確支氣管擴張的部位、程度。

2肺炎

（1）肺泡性肺炎（大葉性肺炎）：致病菌以肺炎雙球菌最多見，其他細菌有葡萄球菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌等。典型病例有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳黏液痰或典型的鐵銹色痰。金黃色葡萄球菌和克雷伯桿菌所致的肺泡性肺炎為壞死性肺炎，可形成空洞，一旦損傷血管可出現(xiàn)程度不等的咯血。

（2）支氣管肺炎：可由多種細菌、病毒或肺炎支原體引起。主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、喘憋、咳痰，偶見痰中帶血。體檢可有呼吸音稍減低，可聽到濕啰音。X線胸片表現(xiàn)為沿病變部位肺紋理呈不規(guī)則的小片狀或斑點狀邊緣模糊之陰影。

（3）肺部真菌?。罕静〕０l(fā)生于各種原因引起的免疫低下的患兒。因長期使用抗生素、激素、免疫抑制劑，患惡性腫瘤、遷延不愈的嬰幼兒肺炎患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳膠凍樣黏膿性或膿血痰時應高度懷疑繼發(fā)肺部真菌病?；颊咄橛轩Z口瘡。肺部體征與其他肺炎相似。經(jīng)痰或血液培養(yǎng)出真菌是診斷的關鍵。

3.肺結(jié)核 一般起病緩慢，除結(jié)核中毒癥狀外，有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血。肺部體征不明顯常與肺內(nèi)病變程度不成比例，僅在病灶范圍廣泛或存在空洞時，出現(xiàn)相應體征。詢問卡介苗接種史、結(jié)核接觸史對診斷有幫助。痰液涂片查抗酸桿菌，痰液或胃液送結(jié)核桿菌培養(yǎng)對確診極為重要。結(jié)核菌素反應陽性表明機體已受感染（包括自然感染、人工感染）。X線胸片診斷肺結(jié)核必須結(jié)合臨床分析。

4.肺膿腫 起病急，熱型不定，咳黏痰、膿痰或血痰，甚至大咯血，病程1～2周后，膿腫可能破潰人呼吸道，膿痰量突然增加，全身感染中毒癥狀減輕。急性期未能及時控制，遷延3個月以上則形成慢性肺膿腫。肺膿腫形成后局部呈實變征，膿排出后叩診呈空甕音。結(jié)合實驗室及輔助檢查，包括纖維支氣管鏡檢查、肺活檢、分泌物的細菌學檢查、腫瘤細胞檢查有助于與結(jié)核及腫瘤等相鑒別。

5.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 本病以小兒為主。大多在3～5歲發(fā)病，以復發(fā)性或慢性咳嗽、咯血、氣促、喘鳴，同時伴有明顯貧血為主要特征?；純罕憩F(xiàn)為面色蒼白，約50%病例有肝脾大。咯血是本病最具診斷價值的癥狀。痰或胃液中查見含鐵血黃素細胞是診斷的主要依據(jù)。胸部X線表現(xiàn)隨病情變化而變化。

三、治療

（一）對癥治療 I度咯血無需特殊處理，II度以上咯血應作緊急處理。

1.患者體位 宜取半臥位，避免咯出血液阻塞氣道。如發(fā)生大咯血時，速將患兒置頭低足高位，輕拍背部并清除口腔血塊，使血易于咯出并應積極采取吸痰措施。

2.鎮(zhèn)靜 一般給予苯巴比妥，劇烈咳嗽時可給予噴托維林（咳必清），慎用可待因。

3.止血藥物 I、Ⅱ度咯血可用卡巴克洛（安絡血）、酚磺乙胺（止血敏）、維生素K、巴曲酶（立止血）等止血藥物，Ⅲ度大咯血患兒宜用垂體后葉素靜脈滴注。

4.保持呼吸道通暢 必要時用氣管插管吸出血液，以解除呼吸道阻塞。

5.手術止血 包括支氣管鏡下直接止血。出血部位確切時，如咯血持續(xù)不止，患兒無其他部位出血及全身性出血傾向，需考慮肺葉切除。

6.輸血 用于大量咯血的患兒，糾正失血所致低血容量，同時治療貧血。

（二）病因治療

1.藥物治療 對肺部感染性疾病，肺膿腫、肺結(jié)核、真菌感染、寄生蟲感染等，應予以有效的抗菌、驅(qū)蟲藥物治療；對全身性疾病，如紅斑狼瘡、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等，應予以激素治療；對腫瘤可應用抗腫瘤化療藥物。

2.手術治療 支氣管鏡下取異物、手術切除先天性肺囊腫、肺動靜脈瘺、腫瘤等。

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