問題索引：

一、【問題】小兒泌尿系統(tǒng)的生理特點是什么？

二、【問題】急性腎小球腎炎的實驗室檢查是什么？

三、【問題】急性腎小球腎炎的診斷及鑒別診斷是什么？

具體解答：

一、【問題】小兒泌尿系統(tǒng)的生理特點是什么？

【解答】小兒泌尿系統(tǒng)的生理特點

成人腎通過腎小球濾過，腎小管重吸收和排泄形成尿液，從而清除代謝終末廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。胚胎12周已開始形成尿液，后者為羊水來源之一。但胎兒期代謝廢物之排泄及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是通過胎盤血循環(huán)而進行，故胎腎似呈一“休眠狀態(tài)”。出生胎盤循環(huán)中斷，腎必須實現(xiàn)其全部功能，雖可滿足一般情況的生理需要，但儲備不足，調(diào)節(jié)機制不成熟，呈一動態(tài)成熟過程，一般而言，1～1.5歲時達(dá)成人水平。

腎小球濾過功能：腎小球濾過率新生兒僅20ml/（min·1.73m2），1周達(dá)成人的1/4，3～6個月達(dá)成人的1/2，6～12個月達(dá)成人的3/4。此期內(nèi)過量的水和溶質(zhì)不易排出，新生兒GFR低下的原因：

1.入球和出球小動脈阻力高，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓低。

1.心搏出量小，血壓低。

3，腎小球毛細(xì)血管通透性低，濾過面積小。

腎小管的重吸收和排泌功能:新生兒期腎小管的葡萄糖、氨基酸、磷的閾值較成人低，故可出現(xiàn)暫時性糖尿、氨基酸尿。新生兒近端腎小管對鈉的重吸收差，而遠(yuǎn)端腎小管常明顯重吸鈉，并保持鈉的正平衡，數(shù)周后逐漸與成人同。排鈉及排鉀能力差，故鈉攝入過多易致水腫，易有高血鉀傾向。在調(diào)節(jié)酸堿平衡方面，因嬰幼兒碳酸氫鈉的腎閾值低（19～21mmol/L）且泌氫及產(chǎn)銨能力差，故血漿碳酸氫鈉水平低，緩沖酸的能力有限，易發(fā)生酸中毒。

腎臟對尿液的濃縮及稀釋功能:新生兒及嬰幼兒由于腎小管髓袢短、尿素形成少、髓質(zhì)血流高故間質(zhì)濃度梯度不易建立，且腎小管對于抗利尿激素的反應(yīng)差，故對尿液之濃縮差。在成人欲排出1mmol溶質(zhì)，需水0.74，而新生兒及嬰幼兒需1.4ml。故此期內(nèi)如有脫水則易發(fā)生氮潴留。此期稀釋功能近于成人。

腎臟的內(nèi)分泌功能:新生兒合成腎素較多，使血漿中血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平較高，數(shù)周后漸降低。胎兒因低氧環(huán)境使其促紅細(xì)胞生成素較多，生后隨氧分壓高而漸降。

二、【問題】急性腎小球腎炎的實驗室檢查是什么？

【解答】急性腎小球腎炎的實驗室檢查

1.尿液檢査  血尿幾乎見于所有患兒，早期多為肉眼血尿，后轉(zhuǎn)為鏡下血尿。60%～85%?；颊咝迈r尿可檢到紅細(xì)胞管型。病程早期尿檢可見較多白細(xì)胞，但一般于數(shù)日內(nèi)消失，轉(zhuǎn)為以紅細(xì)胞為主。一般多有蛋白尿，但僅少數(shù)達(dá)腎病水平；蛋白尿一般屬非選擇性者。

2.血常規(guī)檢査  常見輕度貧血；此與血容量增大血液稀釋有關(guān)。白細(xì)胞計數(shù)可正?；蛟龈?。此與原發(fā)感染灶是否仍存在有關(guān)。血沉大多加速。

3.腎功能及血化學(xué)  腎小球過濾率降低；但一般不低于50%，部分患兒有短暫的血尿素氮、肌酐增高。尿濃縮功能完好，可有輕度高氯酸血癥和輕度高血鉀，及低鈉血癥〔后者與血稀釋有關(guān)）。

4.有關(guān)鏈球菌感染的細(xì)菌學(xué)免疫學(xué)檢查  于腎炎起病時前驅(qū)的鏈球菌感染多已經(jīng)過抗

菌治療，故病灶處細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不高。在鏈球菌感染后機體對菌體的抗原物質(zhì)常產(chǎn)生抗體反應(yīng)，故常檢此，可反證患兒是否有過鏈球菌感染。其中抗鏈球菌溶血素O陽性率為50%～80%。感染后3～5周時滴度最高，前驅(qū)為皮膚感染者陽性率低于呼吸道感染者。皮膚前驅(qū)感染者則抗鏈球菌DNA酶和抗透明質(zhì)酸酶滴度升高者較多。上述血清學(xué)檢查在急期經(jīng)有效抗菌治療者陽性率低。

5.血補體測定  本病90%以上患者病程早期血中總補體及C3顯著下降，6～8周時恢復(fù)正常，補體下降程度雖與疾病嚴(yán)重性及最終預(yù)后無關(guān)，但持續(xù)低下6～8周尚不恢復(fù)常提示為非鏈球菌感染后腎小球疾患，應(yīng)探求其他致成補體低下之致因。

三、【問題】急性腎小球腎炎的診斷及鑒別診斷是什么？

【解答】急性腎小球腎炎的診斷及鑒別診斷

典型病例診斷不困難，在鏈球菌感染后1～3周出現(xiàn)血尿、水腫、血壓高，佐以尿檢査（有腎小球源性血尿，不同程度的蛋白尿）、血清有鏈球菌感染的免疫學(xué)改變及動態(tài)的血補體變化（早期下降，6～8周恢復(fù)）即可確診為急鏈后腎炎。應(yīng)與以下情況鑒別：

1.應(yīng)注意前述幾種不典型病例勿漏診或誤診。尤對以循環(huán)充血、高血壓腦病為首發(fā)癥狀或突出表現(xiàn)者宜及時檢尿常規(guī)以免誤診。

2.與非鏈球菌的其他病源致之感染后腎炎相鑒別。多種病原體感染均可致成腎小球損傷:此可依其各自特點鑒別。

3.應(yīng)與能表現(xiàn)為急性腎炎綜合征的其他原發(fā)腎小球疾病或全身性疾患鑒別:前者如IgA腎病（常于呼吸道感染同時或1～2天內(nèi)出現(xiàn)血尿，一般不伴水腫或血壓高，血補體不低）膜增生性腎炎（常伴較重蛋白尿、持續(xù)低補體血癥、腎功能損害）等，后者如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、血管炎等。依各自全身其他表現(xiàn)即可區(qū)別；必要時需行腎活檢。

4.慢性腎炎病程中因某些誘因（如感染）呈急性發(fā)作者。

5.本病中尿蛋白顯著者常需與腎病綜合征區(qū)別。參考病程病情變化，必要時行腎活檢鑒別。

如上所述這些情況鑒別診斷困難時需依賴腎活檢、腎病理改變區(qū)別。雖一般情況下急鏈后腎炎不需活檢；當(dāng)下列情況時可視為活檢指征:①不典型的表現(xiàn):如嚴(yán)重蛋白尿、顯著的氮質(zhì)血癥。少尿等情況持續(xù)存在，無血清學(xué)證據(jù)表明有鏈球菌前驅(qū)感染顯著的血壓高肉眼血尿持續(xù)2～3周以上，或持續(xù)蛋白尿伴或不伴血尿持續(xù)6個月以上；③持續(xù)低補體血癥。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第7期（word版下載）

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