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    兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第56期

    問題索引:

    【問題】

    一、小兒肺炎的分類有哪些?

    二、小兒肺炎的臨床表現(xiàn)有哪些?

    三、小兒肺炎的治療有哪些?

    具體解答:

    一、小兒肺炎的分類有哪些?

    1.病理分類多年來沿用的按病理形態(tài)分類為:大葉肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、毛細(xì)支氣管炎以及其他不常見的肺炎,如吸入性肺炎等。其中以支氣管肺炎最為多見。

    2.病原體分類

    (1)細(xì)菌性肺炎:由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、大腸桿菌、B族和A族鏈球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等引起。

    (2)病毒性肺炎:由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒、麻疹病毒等引起。

    (3)真菌性肺炎:多由白色念珠菌、曲霉菌、球孢子菌、卡氏肺囊蟲等引起。

    (4)支原體肺炎。

    (5)衣原體肺炎。

    (6)非感染因素引起的肺炎:吸入性肺炎(由于羊水、食物、異物等吸入引起)、過敏性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎、類脂性肺炎、脫屑性肺炎等。

    3.病程分類大部分肺炎為急性過程,在發(fā)病后1個月以內(nèi)者稱為急性肺炎。有營養(yǎng)不良、佝僂病等并發(fā)癥時,以及免疫缺陷的患兒,病程容易遷延。病程長達(dá)1~3個月者,稱為遷延性肺炎;超過3個月者稱為慢性肺炎。

    4.病情分類根據(jù)是否有呼吸系統(tǒng)以外的系統(tǒng)受累,分為輕癥肺炎和重癥肺炎。

    5.從病原學(xué)和抗生素合理使用角度,分為社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)。CAP是指無明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。院內(nèi)獲得性肺炎是指住院48小時后發(fā)生的肺炎。

    二、小兒肺炎的臨床表現(xiàn)有哪些?

    臨床表現(xiàn)

    (一)呼吸系統(tǒng)輕癥僅以呼吸系統(tǒng)癥狀為主,大多起病較急,主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促。典型臨床表現(xiàn)包括:①發(fā)熱:熱型不定,多為不規(guī)則發(fā)熱,亦可為弛張熱或稽留熱;新生兒、重度營養(yǎng)不良患兒可不發(fā)熱或體溫不升。②咳嗽:較頻繁,在早期可為刺激性干咳,以后咳嗽有痰。新生兒、早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為口吐白沫。③氣促:多發(fā)生于發(fā)熱、咳嗽之后,呼吸加快,每分鐘可達(dá)40~80次,并有鼻翼扇動,重者呈點頭狀呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部體征:早期可不明顯或僅呼吸音粗糙,以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音,叩診正常;但當(dāng)病灶融合擴(kuò)大累及部分或整個肺葉時,則出現(xiàn)相應(yīng)的肺實變體征。WHO診斷呼吸急促的標(biāo)準(zhǔn):<2個月的幼嬰,呼吸≥60次/分;2~12個月的嬰兒,呼吸≥50次/分;1~5歲以下者,呼吸≥40次/分。重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)外,還可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)。

    (二)循環(huán)系統(tǒng)可發(fā)展為心力衰竭,表現(xiàn)為:①呼吸突然加快,>60次/分;②心率突然>180次/分;③極度煩躁不安,明顯發(fā)紺,面色發(fā)灰,指(趾)甲微血管充盈時間延長;④心音低鈍,奔馬律,頸靜脈怒張;⑤肝臟迅速增大;⑥尿少或無尿,顏面眼瞼或雙下肢水腫。具有前5項者即可診斷為心力衰竭。

    (三)神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡;腦水腫時出現(xiàn)意識障礙、驚厥、呼吸不規(guī)則、前囟隆起、腦膜刺激征、瞳孔對光反應(yīng)遲鈍或消失。

    (四)消化系統(tǒng)輕癥常有食欲減退、吐瀉、腹脹等;重癥可引起中毒性腸麻痹,腸鳴音消失,腹脹嚴(yán)重時呼吸困難加重。消化道出血時嘔吐咖啡渣樣物,大便潛血陽性或排柏油樣便。

    三、小兒肺炎的治療有哪些?

    應(yīng)采取綜合措施,積極控制炎癥,改善肺的通氣功能,防止并發(fā)癥。

    (一)病原治療

    1.抗生素經(jīng)肺穿刺研究資料表明,絕大多數(shù)重癥肺炎是由細(xì)菌感染引起,或在病毒感染的基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染,故需采用抗生素治療。使用原則:①根據(jù)病原菌選用敏感的藥物;②早期治療;③聯(lián)合用藥;④選用滲入下呼吸道濃度高的藥;⑤足量、足療程,重癥宜經(jīng)靜脈途徑給藥。

    我國衛(wèi)生部對輕癥肺炎推薦使用頭孢菌素。該類藥物抗菌譜廣,抗菌活性強(qiáng),特別是對產(chǎn)酶耐藥菌的感染療效好。

    用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5~7天,即臨床癥狀基本消失后3天。葡萄球菌肺炎比較頑固,易于復(fù)發(fā)及產(chǎn)生并發(fā)癥,療程宜長,一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周,療程至少3~4周。合并腦膜炎應(yīng)至少用藥4周。

    2.抗病毒治療目前尚無理想的抗病毒藥物。

    (二)對癥治療

    1.吸氧療法。

    2.保持呼吸道通暢(體位及吸痰等)。

    3.心力衰竭的治療。

    4.感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療及糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。

    5.并發(fā)癥的治療。

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