問題索引：

一、【問題】新生兒呼吸窘迫綜合征病因，發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，鑒別診斷和治療有什么？

二、【問題】新生兒黃疸發(fā)病機制，分型，臨床表現(xiàn)，治療有哪些？

具體解答：

一、新生兒呼吸窘迫綜合征病因，發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，鑒別診斷和治療有什么？

（一）病因及發(fā)病機制

1.肺表面活性物質缺乏  肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）由肺泡2型上皮細胞合成分泌，分布于肺泡表面形成單分子層，能降低肺泡表面張力，防止肺泡萎縮和肺水腫。PS缺乏導致RDS。

2.導致肺表面活性物質缺乏的因素 主要有以下幾類：

（1）早產兒：RDS主要發(fā)生在早產兒，是由于早產兒肺發(fā)育未成熟，肺泡2型上皮細胞PS合成分泌不足所致。胎齡小于35周的早產兒易發(fā)生RDS，并且胎齡越小發(fā)生率越高。

（2）剖宮產新生兒：正常分娩對產婦和胎兒都是一個強烈的應激反應過程，分泌和釋放大量兒茶酚胺和糖皮質激素等，這些激素能促使胎兒肺泡2型上皮細胞分泌和釋放肺表面活性物質。剖宮產（尤其是擇期剖宮產）沒有經過正常分娩的宮縮和應激反應，兒茶酚胺和糖皮質激素沒有大量釋放，PS分泌和釋放不足。同時，剖宮產新生兒肺液轉運障礙，影響PS功能，因此，剖宮產新生兒RDS發(fā)生率較高。

（3）糖尿病母親新生兒：母親患糖尿病時，胎兒血糖增高，胰島素分泌相應增加，胰島素可抑制糖皮質激素，而糖皮質激素能刺激PS的合成分泌，因此，糖尿病母親新生兒PS合成分泌受影響，即使為足月兒或巨大兒，仍可發(fā)生RDS。

（4）圍生期窒息：缺氧、酸中毒、低灌注可導致急性肺損傷，抑制肺泡2型上皮細胞產生PS。

（5）PS蛋白功能缺陷：PS蛋白對PS功能至關重要，研究顯示PS蛋白的SP-A、SP-B、SP-C基因突變或缺陷，不能表達蛋白，導致PS功能缺陷，PS不能發(fā)揮作用，發(fā)生RDS。

（6）重度Rh溶血?。篟h溶血病患兒胰島細胞代償性增生，胰島素分泌過多抑制PS分泌。

3.發(fā)病機制  PS主要功能是降低肺泡表面張力，保持肺泡擴張。PS缺乏使肺泡表面張力增高，肺泡萎陷，發(fā)生進行性肺不張，影響通氣換氣功能，導致缺氧和酸中毒等。缺氧和酸中毒導致肺小動脈痙攣，肺動脈高壓，動脈導管和卵圓孔開放，右向左分流。結果使缺氧加重，肺毛細血管通透性增高，血漿纖維蛋白滲出，形成肺透明膜，覆蓋肺泡表面，使缺氧酸中毒更加嚴重，造成惡性循環(huán)。

（二）臨床表現(xiàn)  由于病因不同，發(fā)生RDS新生兒的胎齡和出生體重不同，不同類型RDS的臨床特點有所不同，以下是常見新生兒RDS的臨床表現(xiàn)：

1.早產兒RDS  RDS典型臨床表現(xiàn)主要見于早產兒，生后1～2小時即出現(xiàn)呼吸急促，60次/min以上，繼而出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、吸氣時三凹征、青紫，病情呈進行性加重，至生后6小時癥狀已非常明顯。然后出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、呼吸衰竭。體檢兩肺呼吸音減弱。血氣分析PaCO2升高，PaCO2下降，BE負值增加。生后24～48小時病情最為嚴重，病死率較高。輕型病例可僅有呼吸困難、呻吟、青紫，經無創(chuàng)通氣治療后可恢復。

2.剖宮產新生兒RDS 主要見于晚期早產兒和足月兒，與剖宮產的胎齡密切相關，胎齡＜39周剖宮產者RDS發(fā)生率較高。胎齡37周擇期剖宮產者RDS發(fā)生率3.7%，38周為1.9%，39周以后明顯減少，為0.9%。剖宮產新生兒RDS起病時間差別較大，有些患兒生后1～2小時即發(fā)生嚴重呼吸困難，而有些患兒生后第1天呼吸困難并不嚴重，胸片為濕肺表現(xiàn)，但生后第2天或第3天呼吸困難突然加重，胸片兩肺呈白肺，發(fā)生嚴重呼吸衰竭。剖宮產新生兒RDS常合并重癥持續(xù)肺動脈高壓（PPHN），表現(xiàn)為嚴重低氧性呼吸衰竭。

（三）X線檢查  本病X線檢查有特征性表現(xiàn)，多次床旁攝片可觀察動態(tài)變化。早產兒RDS按病情程度可將胸片分為4級：1級：兩肺野透亮度普遍性降低、毛玻璃樣（充氣減少），可見均勻散在的細小顆粒（肺泡萎陷）和網狀陰影（細支氣管過度充氣）；2級：兩肺透亮度進一步降低，可見支氣管充氣征（支氣管過度充氣），延伸至肺野中外帶；3級：病變加重，肺野透亮度更加降低，心緣、膈緣模糊；4級：整個肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯，似禿葉樹枝，胸廓擴張良好，橫膈位置正常。

剖宮產新生兒RDS部分病例生后第1天胸片常表現(xiàn)為濕肺，甚至重癥濕肺，肺水腫、肺野模糊，第2、3天出現(xiàn)嚴重RDS，甚至白肺，支氣管征常不典型。

（四）診斷及鑒別診斷

1.診斷  主要診斷依據(jù)如下：

（1）病史：早產兒RDS主要見于胎齡較小的早產兒，胎齡越小發(fā)生率越高；剖宮產新生兒RDS主要見于胎齡＜39周足月兒或晚期早產兒；繼發(fā)性RDS有嚴重缺氧或感染等病史，常見于足月兒，早產兒也可發(fā)病。

（2）臨床表現(xiàn)：生后出現(xiàn)進行性呼吸困難，嚴重低氧性呼吸衰竭。繼發(fā)性RDS于嚴重缺氧或感染時發(fā)生嚴重呼吸衰竭。

（3）肺X線變化：早產兒RDS兩肺病變比較均勻分布，早期肺野透亮降低、毛玻璃樣，嚴重者整個肺野呈白肺，可見支氣管充氣征。其他類型RDS胸片見嚴重滲出，病變廣泛。

2.鑒別診斷  RDS需與下列疾病鑒別：

（1）B族溶血性鏈球菌感染：產前感染發(fā)生的B族鏈球菌（GBS）肺炎或敗血癥，臨床表現(xiàn)和肺部早期X表現(xiàn)極似RDS，有時不容易鑒別。但該病常有孕婦羊膜早破史或感染表現(xiàn)，肺部X線改變有不同程度的融合趨勢，病程經過與RDS不同，抗生素治療有效。

（2）濕肺：重癥濕肺與RDS較難鑒別，濕肺生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸困難，但病程短，病情相對較輕、X線表現(xiàn)以肺泡、間質、葉間胸膜積液為主。

（3）感染性肺炎：表現(xiàn)為呼吸困難、呻吟，但不呈進行性發(fā)展，X線表現(xiàn)兩肺滲出，分布不均勻。

（五）治療  早產兒出生后應密切觀察呼吸變化，一旦出現(xiàn)呼吸增快、呻吟，應先使用無創(chuàng)通氣，并根據(jù)胸片和臨床表現(xiàn)，考慮RDS，即可早期使用PS治療，如病情嚴重，應立即氣管插管，使用機械通氣。

1.無創(chuàng)通氣  近年提倡使用無創(chuàng)通氣治療新生兒RDS，包括經鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、雙水平紅道正壓通氣（BiPAP和SiPAP)、經鼻間隙正壓通氣（NIPPV）和無創(chuàng)高頻通氣（nHFV)等。無創(chuàng)通氣能使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎縮，并有助于萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新張開。及時使用無創(chuàng)呼吸支持可減少機械通氣的使用，降低BPD發(fā)生率。如使用無創(chuàng)呼吸支持后出現(xiàn)反復呼吸暫停、PaCO2升高、PaO2下降，應改用機械通氣。

2.肺表面活性物質（PS）藥物治療  使用PS治療RDS需注意以下問題：①給藥時機；提倡早期PS治療。新生兒出生后應密切觀察呼吸情況，如出現(xiàn)呻吟、呼吸困難，先使用無創(chuàng)通氣，如存在RDS證據(jù)，給PS治療。②給藥次數(shù)：對輕癥病例一般給1次即可，對重癥病例需要多次給藥，現(xiàn)主張按需給藥，如呼吸機參數(shù)吸入氧濃度（FiO2）＞0.4或平均氣道壓（MAP）＞8cmH2O，應重復給藥。③給藥方法：PS經氣管插管注入肺內，仰臥位給藥。

3.機械通氣  對嚴重RDS或無創(chuàng)呼吸支持效果不理想者，應采用機械通氣，一般先使用常頻機械通氣，初調參數(shù)呼吸頻率40～50次/分，吸氣峰壓（PIP）15～20cmH2O，PEEP 5～6cmH2O。如常頻機械通氣參數(shù)比較高，效果不理想，應改用高頻機械通氣，減少常頻正壓通氣所致的肺損傷。使用機械通氣病情改善者應盡早撤離機械通氣，在撤離機械通氣過程中使用咖啡因，可以加速撤機，減少再次氣管插管和機機械通氣。撤機后再改用無創(chuàng)通氣。

4.體外膜肺  對少數(shù)嚴重病例，上述治療方法無效時，可使用體外膜肺（ECMO）技術治療，作為嚴重呼吸衰竭的最后治療手段。

5.支持治療  RDS因缺氧、高碳酸血癥導致酸堿、水電解質、循環(huán)功能失衡，應予及時糾正使患兒度過疾病嚴重期。液體量不宜過多，以免造成肺水腫，生后第1、2天控制在60～80ml/kg，第3～5天為80～100mk/lg；代謝性酸中毒可給5%NaHCO3 所需量（ml）=BE×體重（kg）×0.5，先給半量，稀釋2～3倍，靜脈滴注；改善循環(huán)功能可用多巴胺3～10μg/（kg·min）。

6.并發(fā)癥治療  并發(fā)PDA出現(xiàn)癥狀使用藥物關閉。布洛芬：首劑10mg/kg，第2、3劑5mg/kg，間隔時間24小時、口服或靜脈滴注，日齡小于7天者療效較好。若藥物不能關閉動脈導管，并嚴重影響心肺功能，應行手術結扎。并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓時，使用吸入一氧化氮（NO）治療，剖宮產新生兒RDS、重癥感染所致的RDS常合并嚴重PPHN，吸入NO治療非常重要。

二、新生兒黃疸發(fā)病機制，分型，臨床表現(xiàn)，治療有哪些？

新生兒黃疸是因膽紅素在體內積聚所致，是新生兒最常見的癥狀之一。新生兒早期未結合膽紅素明顯增高所致的黃疸，可導致膽紅素腦病，發(fā)生后遺癥，早產兒更容易發(fā)生，應予重視。

（一）新生兒膽紅素代謝特點  新生兒容易發(fā)生黃疸主要與新生兒膽紅素代謝特點有關，與成人和年長兒童相比，新生兒膽紅素代謝有以下特點：

1.膽紅素生產相對較多  新生兒紅細胞數(shù)量較多，紅細胞壽命較短（僅為成人的2/3），1g血紅蛋白分解可產生35mg膽紅素，新生兒每天產生的膽紅素（8.5mg/kg)為成人（3.8mg/kg）的2倍多。

2.肝細胞對膽紅素的攝取能力不足  膽紅素與血循環(huán)中的白蛋白聯(lián)結運送到肝臟，與肝細胞的可溶性配體蛋白（Y、Z蛋白）結合，進入肝細胞。新生兒肝臟配體蛋白較少，肝細胞對膽紅素的攝取能力不足。

3.肝細胞對膽紅素的代謝能力不足  未結合膽紅素被運送到肝細胞的光面內質網后，在葡萄糖醛酸轉移酶（UDPGT）的作用下，與葡糖醛酸結合成結合膽紅素，出生時UDPGT活性不足成人的10%，這是新生兒生理性黃疸的主要原因，出生后UDPGT活性迅速增加，至6～14周達成人水平。

4.膽紅素排泄能力不足  在成人結合膽紅素被腸道細菌還原成尿膽素原和尿膽素而排出體外，很少被腸壁吸收。

5.腸肝循環(huán)特點  新生兒腸壁有較多的β-葡糖醛酸苷酶，可將結合膽紅素水解為未結合膽紅素又被腸道吸收入血液循環(huán)，加重肝臟的膽紅素負荷。

總之，新生兒膽紅素代謝特點為膽紅素產生多，而肝臟清除膽紅素能力差。60%的足月兒和80%的早產兒在生后第1周可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。

（二）生理性黃疸

新生兒易發(fā)生黃疸，其中大部分黃疸是生理性的，其發(fā)生與新生兒膽紅素代謝特點有密切關系，但有不少因素可致病理性黃疸。因此，對新生兒黃疸應區(qū)別是生理性或病理性黃疸（表20-6）。

生理性黃疸新生兒一般情況好、食欲好。近年隨著母乳喂養(yǎng)的普及，正常足月兒血清總膽紅素（TSB）峰值明顯高于傳統(tǒng)標準，可達256～290μmol/L（15～17mg/dl)。早產兒不提所謂“生理性黃疸”概念，因為早產兒即使TSB在足月兒的正常范圍也有可能發(fā)生膽紅素腦病。

表20-6 新生兒生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別

如黃疸在生后24小時內出現(xiàn)，黃疸程度超過生理性黃疸范圍，每天TSB上升值＞85μmol/L（5mg/dl），黃疸消退時間延遲，結合膽紅素增高等，應視為病理性黃疸。

（三）病理性黃疸的病因及臨床特點  如考慮病理性黃疸，則根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查進行病因診斷。常見的有以下幾方面：

1.以未結含膽紅素增高為主的黃疸

（1）溶血病：使膽紅素產生增加，最常見的有血型不合溶血病，其他有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺陷癥、球形紅細胞增多癥等。

（2）葡糖醛酸轉移酶活性低下：未結合膽紅素不能及時轉變?yōu)榻Y合膽紅素，早產兒多為暫時性酶活性低下，感染、酸中毒及某些藥物可抑制酶活性，克-納氏綜合征（Crigler-Najjar）為先天性酶缺陷。

（3）母乳性黃疸：喂母乳后發(fā)生未結合膽紅素增高，發(fā)病機制尚未完全明確。可分為早發(fā)型和晚發(fā)型，早發(fā)型又稱母乳喂養(yǎng)性黃疸，發(fā)生在生后第1周，可能與熱卡攝入不足、腸蠕動少和腸肝循環(huán)增加有關。晚發(fā)型在生后第5天開始出現(xiàn)，第2周達高峰，可能與母乳中存在抑制因子和腸肝循環(huán)增加有關，患兒一般情況較好，黃疸完全消退需1～2個月。

（4）胎糞延遲排出：正常新生兒胎糞150～200g，每克胎糞含1mg膽紅素，因此胎糞中所含膽紅素為新生兒體內每天生成膽紅素的5～10倍，如胎糞延遲排出，腸道內膽紅素重吸收增加，加重黃疸。

（5）感染性黃疸；敗血癥、尿路感染、感染性肺炎等均可引起黃疸加深。

（6）其他：頭顱血腫、顱內出血、其他部位出血、窒息、藥物（維生素K3、磺胺藥、新生霉素等）、紅細胞增多癥等均可引起黃疸。

2.以結合膽紅素增高為主的黃疸  ①新生兒肝炎：如乙型肝炎、巨細胞病毒肝炎、弓形蟲病等；②膽汁淤滯綜合征：敗血癥、靜脈營養(yǎng)、早產、某些藥物等可引起膽汁淤滯；③膽道疾病：先天性膽道閉鎖、膽總管囊腫等；④先天性代謝疾?。蝗缂谞钕俟δ艿拖?、半乳糖血癥、α-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

（四）膽紅素腦病  膽紅素腦病是指膽紅素引起的神經系統(tǒng)損害，是因為主要受累部位在腦基底核、視下丘核、尾狀核、蒼白球等。膽紅素腦病的發(fā)生與血清膽紅素水平、患兒出生日齡、胎齡、出生體重、機體狀況（如缺氧、酸中毒、感染、血清白蛋白水平）等因素密切相關。

1.發(fā)病機制  ①膽紅素的細胞毒性：膽紅素是通過多個水平損傷神經細胞，導致神經細胞死亡；②血腦屏障功能受損：血腦屏障（BBB）可限制某些水溶性和大分子物質進入中樞神經，但當高滲、低氧、高碳酸血癥等因素導致BBB功能受損，膽紅素與白蛋白聯(lián)結的大分子復合物通過開放的BBB侵襲神經元；③神經元的易感性：膽紅素腦病主要侵襲神經元而非神經膠質，提示神經元對膽紅素的易感性。

2.臨床表現(xiàn)  主要發(fā)生在生后2～7天，典型的核黃疸可分為4期：警告期、痙攣期、恢復期、后遺癥期，痙攣期病死率較高，嚴重病例可發(fā)生后遺癥。

早產兒和低出生體重兒發(fā)生膽紅素腦病通常缺乏上述典型癥狀，而表現(xiàn)為呼吸暫停、心動過緩、循環(huán)和呼吸功能急驟惡化等。在后遺癥期也缺乏典型的核黃疸后遺癥表現(xiàn)，而聽力障礙成為主要表現(xiàn)。

（五）治療  

1.一般治療 生理性黃疸一般不需治療，病理性黃疸根據(jù)原發(fā)病不同采取相應的治療。缺氧、酸中毒、感染可促使核黃疸的發(fā)生，應積極治療。要保持水、電解質平衡，供給足夠能量，改善循環(huán)功能。

2.光療  未結合膽紅素在光照下轉變?yōu)樗苄缘漠悩嬻w膽紅素和光紅素，從膽汁和尿液中中排泄。波長420～470nm的藍光照射效果最好。對以未結合膽紅素增高為主的黃疸，應給予積極光療，同時進行各項檢查，確定診斷，評價病情，嚴重者做好換血療法的準備。

①光療指征：應根據(jù)不同胎齡、出生體重，生后時間（時齡）的膽紅素而定。②光療方法：輕中度黃疸可行單面光療或光纖毯光療，嚴重黃疸者需雙面光療。③光療注意事項：光療會導致不顯性失水增加、發(fā)熱、皮疹、核黃素破壞、腹瀉、呼吸暫停等不良反應，應給予相應治療，同時用褐色眼罩保護眼睛。如血清結合膽紅素大于68μmol/L進行光療，會發(fā)生青銅癥，皮膚呈青銅色，停止光療后青銅色會逐漸消退。

3.藥物治療  ①靜脈丙種球蛋白（IVIG）：對血型不溶血病可用IVIG，封閉新生兒網狀內皮系統(tǒng)巨噬細胞FC受體，抑制溶血。劑量每次1g/kg，于4～6小時靜脈滴注，用1次即可。②白蛋白：如膽紅素明顯上升，足月兒達到18mg/dl，并有低蛋白血癥可用白蛋白，使膽紅素更多地與白蛋白聯(lián)結，減少膽紅素進入中樞神經系統(tǒng)。最好在換血前1～2小時用1次白蛋白。

4.換血療法  如病情繼續(xù)發(fā)展、尤其是確診為Rh溶血病，需進行換血療法，防止發(fā)生核黃疸，換血療法是治療法是治療新生兒嚴重高膽紅素血癥的有效方法。

（1）換血指征：血清膽紅素達換血標準，出現(xiàn)胎兒水腫或早期膽紅素腦病表現(xiàn)應予換血。如有缺氧、酸中毒、低蛋白血癥、前一胎為Rh溶血病者，應放寬指征。

（2）血源選擇：Rh血型不合：采用與母親相同的Rh血型，ABO血型與新生兒相同，ABO血型不合：采用AB型血漿和O型紅細胞混合的血。宜用新鮮血液，庫血時間不宜超過3天，以免發(fā)生高鉀血癥。

（3）換血量：換血量為新生兒血容量的2倍，新生兒血容量通常為80ml/kg，因此換血量為160ml/kg左右。

（4）換血合并癥：庫血未經復溫而立即輸入，可致低體溫、心血管功能異常。輸血量過多可致心力衰竭。如有空氣、血凝塊進入，可致血栓、空氣栓塞。還可并發(fā)感染、低鈣血癥、腸穿孔、壞死性小腸結腸炎、肝素過量引起出血等。

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