問題索引：

一、【問題】腎病綜合征的病因和發(fā)病機制是什么？

二、【問題】腎病綜合征的病理表現是什么？

三、【問題】腎病綜合征的病理生理表現什么？

四、【問題】腎病綜合征的臨床表現是什么？

具體解答：

一、【問題】腎病綜合征的病因和發(fā)病機制是什么？

【解答】病因和發(fā)病機制

腎病綜合征是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增高，大量白蛋白自尿中丟失并引起一系列病理生理改變的一種臨床狀態(tài)。

本征依是否有明確病因而分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。

原發(fā)性腎病綜合征病因尚未闡明。因本病以大量蛋白尿為突出表現，故近年研究多從腎小球濾過屏障的改變入手。從病理生理角度可將濾過屏障區(qū)分為電荷屏障及結構屏障兩類。對于微小病變者主要是電荷屏障的喪失，致分子量較小、帶負電荷的白蛋白自尿中丟失，表現為高選擇性蛋白尿，致電荷屏障改變的始動病因尚未闡明，但大多學者認為與T細胞功能紊亂有關。非微小病變則可能還有結構屏障的改變，后者由小球基底膜和足突裂孔隔膜構成。因非微小病變腎病的腎組織內?？蓹z到免疫球蛋白和（或）補體成分的沉著，故提示有免疫復合物、局部免疫病理過程而損傷濾過膜的結構屏障而引發(fā)蛋白漏出。

除上述病因尚未闡明的原發(fā)性腎病綜合征外還有繼發(fā)性腎病綜合征，即指繼發(fā)于有明確病因（如感染）、全身系統(tǒng)性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）或已明確病因的腎小球?。ㄈ缂毙枣溓蚓腥竞竽I炎）者。

此外還可由先天性、家族遺傳性疾病引起。

二、【問題】腎病綜合征的病理表現是什么？

【解答】病理表現

小兒原發(fā)性腎病綜合征可有多種改變：

1.微小病變

（1）病理:光鏡下無改變或極輕微病變，電鏡示彌漫性腎小球臟層上皮細胞足突融合，免疫熒光陰性。

（2）臨床:男孩多見（2～2.6：1），發(fā)病高峰為3～4歲（比局灶節(jié)段硬化和膜增生者年幼臨床多表現為單純型腎病、激素敏感。

2.系膜增生性腎小球腎炎

（1）病理：系膜細胞和（或）系膜基質彌漫增生，光鏡下基膜正常，系膜區(qū)有Ig（IgG、IgM）和（或）補體沉積。

（2）臨床:是我國腎病患兒活檢中常見的改變。除腎病四大臨床特點外多具有血尿，部分還伴有血壓增高，約1/2～2/3對激素治療不敏感，但延長隔日用藥療程，又有一部分獲得緩解。當腎病狀態(tài)持續(xù)并逐漸出現腎功能減退時，再次活檢時常又兼有局灶節(jié)段性硬化。

3.局灶節(jié)段性腎小球硬化

（1）病理:以始自近髓腎單位腎小球局灶節(jié)段性玻璃樣變和硬化為特點，硬化處有大塊電子致密物（IgM、C3）沉積。

（2）臨床:常見兩種情況：腎病起病即呈非選擇性蛋白尿，常有鏡下血尿及血壓高，激素耐藥，常呈持續(xù)腎病狀態(tài)及逐漸進展的腎功能減退。另一種起病似MCNS，但多次反復后發(fā)展為典型的FSGS。

4.膜增生性腎炎

（1）病理:系膜細胞和其基質重度彌漫增生，廣泛的系膜內皮下插入，基膜增厚及雙軌形成。免疫熒光，則可見C3沿毛細管壁及系膜區(qū)粗顆粒沉積。

（2)臨床：以伴有低補體血癥為特點。常以急性腎炎綜合征起病，腎功能受損較多，且常呈慢性進展過程。

5.膜性腎病

（1）病理:以不連續(xù)的顆粒狀上皮下沉積物，基膜彌漫增厚，釘突改變?yōu)樘攸c，免疫熒光以IgG、C3沿毛細血管袢細顆粒狀沉積為特點。

（2）臨床:小兒原發(fā)性者少見，多系繼發(fā)于狼瘡腎或乙肝腎。

6.除上述幾種病理類型可致小兒腎病綜合征外，其他病理改變也可臨床表現為腎病，如毛細血管內增生性腎炎、IgA腎病、IgM腎病等。

三、【問題】腎病綜合征的病理生理表現什么？

【解答】病理生理

1.大量蛋白尿 此為本病最基本的病理生理改變，是致成本病其他三大臨床特點的基本原因，也是診斷本病的必需條件。當腎小球濾過膜受免疫或其他病因損傷后，其電荷屏障和（或）結構屏障減弱，血漿蛋白由之漏入尿中。蛋白尿的直接后果是低白蛋白血癥。此外近年還注意到除血漿白蛋白丟失外，其他蛋白的丟失也造成相應的后果。如微量元素載體蛋白的丟失（轉鐵蛋白、銅藍蛋白、鋅結合蛋白），多種激素的結合蛋白的丟失（如25羥骨化醇結合蛋白，甲狀腺素結合蛋白，皮質醇結合蛋白可引起相應癥狀。免疫球蛋白的丟失（致抗感染能力下降，尤其是對帶莢膜細菌的抗病力下降），補體B因子的丟失（影響其對細菌的調理作用，對感染敏感性增加），前列腺素結合蛋白的丟失可使前列腺素代謝改變甚至影響到血栓形成，抗凝血酶Ⅲ的丟失易促發(fā)高凝狀態(tài)，脂蛋白酯酶的丟失會影響極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白的代謝，發(fā)生高脂血癥。

2.低白蛋白血癥 是NS的四大臨床特點之一，是本病病理生理改變的中心環(huán)節(jié)，與大量蛋白尿為診斷本病必具的兩個條件。

低白蛋白血癥是血漿蛋白自尿中大量丟失的直接結果，也是本病病理生理變化的中心環(huán)節(jié)。它對機體內環(huán)境（尤其是滲透壓和血容量）的穩(wěn)定及多種物質代謝有多方面的影響。當血白蛋白下降，低于25g／L時，血漿膠體滲透壓下降，體液分布可發(fā)生異常，除間質區(qū)液體增加致水腫外，還可能致血容量縮小。此外低白蛋白血癥可導致脂代謝異常發(fā)生高脂血癥。

3.高脂血癥 高脂血癥雖非診斷腎病綜合征的必需條件，但卻是本病臨床四大特點之一，也是重要的病理生理改變。高脂血癥之程度常與蛋白尿程度及血中白蛋白水平相關，此外還與患者年齡、膳食、腎功能狀態(tài)、皮質激素應用等多種因素有關。

本病中高脂血癥之原因是脂蛋白代謝多個環(huán)節(jié)改變的后果。首先是因肝合成脂蛋白增多，其次是因脂蛋白清除率下降，這是由于有關酶的活性下降，如脂蛋白酯酶（LPL，可清除VLDL中之甘油三酯）活性下降30%～60%。，卵磷脂轉酰酶（LCAT，催化膽固醇酯化）活性因低蛋白血癥而降低且酶自尿中丟失。

持續(xù)的高脂血癥對機體的不利影響有以下幾方面:一是腎小球濾出的脂蛋白對系膜細胞具有毒性作用，有可能導致腎小球硬化。二是增加血小板的聚集，可促發(fā)高凝及血栓栓塞合并癥。三是產生動脈粥樣硬化性冠心病的可能性。

4.水腫 為NS中常見的臨床表現。其發(fā)生機制主要有兩種理論。傳統(tǒng)的經典的理論認為由于大量蛋白尿致血漿白蛋白下降、血漿膠體滲透壓降低，根據Starling原理，血漿中水分自血管內區(qū)轉入組織間隙，直接造成局部水腫；由于體液轉移故可導致血容量下降，通過容量和壓力感受器使腎保留水鈉有關的神經體液因子活化，如抗利尿激素增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化、交感神經活動增強等，從而引起水鈉潴留，導致全身水腫。此學說中強調了血容量下降這一環(huán)節(jié)，故稱為充盈不足學說。但近年有些研究注意到NS時并不都伴有血容量下降、血漿腎素-血管緊張素水平亦不一定升高，故提出本病中有腎臟原發(fā)的水鈉潴留，與以上學說相反，其水鈉潴留并不以血容量下降為前提，是由于原發(fā)水鈉潴留甚至可見血容量擴張，故又稱之為過度充盈學說?？傊静≈兴[發(fā)生機制復雜，可能是多種因素綜合作用的結果，而且可能于不同患者、不同病期其機制不一。

四、【問題】腎病綜合征的臨床表現是什么？

【解答】臨床表現

本病可發(fā)生于各年齡組，一般以學齡前為發(fā)病高峰，單純型發(fā)病偏早，腎炎型者偏遲。男：女比例為1.5～3.7:1。

水腫常為主訴。始自眼瞼顏面，漸及四肢全身，男孩常有顯著陰囊水腫，水腫重者可出現體腔積液即胸腔積液、腹水、心包積液。水腫一般為可凹性。

由于長期蛋白自尿中丟失，患兒可有蛋白質營養(yǎng)不良。面色蒼白、皮膚干燥、毛發(fā)干枯萎黃、指（趾）甲有白色橫紋。患兒可精神萎靡。倦怠乏力、食欲減退、有時腹瀉、大量腹水形成時可伴腹痛。病程久或反復發(fā)作、長期應用皮質激素者還有生長落后。在腎炎型患兒還可有血壓增高。

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