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    兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第24期

    問(wèn)題索引:

    一、【問(wèn)題】新生兒低血糖病因和治療?

    二、【問(wèn)題】新生兒高血糖的病因、臨床表現(xiàn)和治療?

    具體解答:

    一、新生兒低血糖病因和治療

    新生兒出生后血糖濃度有一個(gè)自然下降繼而上升的過(guò)程,并且許多低血糖的新生兒并無(wú)任何臨床癥狀和體征。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,全血血糖<2.2mmol/L(40mg/dl)應(yīng)診斷為新生兒低血糖,而不考慮出生體重、胎齡和日齡。

    (―)病因

    1.暫時(shí)性低血糖指低血糖持續(xù)時(shí)間較短、不超過(guò)新生兒期。

    (1)葡萄糖儲(chǔ)存不足:主要見(jiàn)于:①早產(chǎn)兒:肝糖原儲(chǔ)存主要發(fā)生在妊娠的最后3個(gè)月,因此,胎齡越小,糖原儲(chǔ)存越少;②圍生期應(yīng)激:低氧、酸中毒時(shí)兒茶酚胺分泌增多,刺激肝糖原分解增加,加之無(wú)氧酵解使葡萄糖利用增多;③小于胎齡兒:除糖原儲(chǔ)存少外,糖異生途徑中的酶活力也低;④其他:如低體溫、敗血癥和先天性心臟病等,常由于熱卡攝入不足,而葡萄糖利用增加所致。

    (2)葡萄糖利用增加(即高胰島素血癥):主要見(jiàn)于:①糖尿病母親嬰兒:由于胎兒在宮內(nèi)高胰島素血癥,而出生后母親血糖供給突然中斷所致;②Rh溶血?。杭t細(xì)胞破壞致谷胱甘肽釋放,刺激胰島素濃度增加。

    2.持續(xù)性低血糖指低血糖持續(xù)至嬰兒或兒童期。

    (1)高胰島素血癥:主要見(jiàn)于胰島細(xì)胞增生癥、Beckwith綜合征和胰島細(xì)胞腺瘤。

    (2)內(nèi)分泌缺陷:如先天性垂體功能不全、皮質(zhì)醇缺乏、胰高糖素缺乏和生長(zhǎng)激素缺之等。

    (3)遺傳代謝性疾?。孩偬妓衔锛膊。喝缣窃鄯e?、裥?、Ⅲ型;②脂肪酸代謝性疾?。喝缰墟滜;o酶A脫氫酶缺乏;③氨基酸代謝缺陷:如支鏈氨基酸代謝障礙和亮氨酸代謝缺陷等。

    (二)治療由于不能確定引起腦損傷的低血糖閾值,因此不管有無(wú)癥狀,低血糖者均應(yīng)及時(shí)治療。

    1.無(wú)癥狀低血糖口服或鼻飼10%葡萄糖,每次2~6ml,每2小時(shí)1次,直至血糖穩(wěn)定,如血糖不升,改為靜注10%葡萄糖6~8mg/(kg·min),4~6小時(shí)后根據(jù)血糖測(cè)定結(jié)果調(diào)節(jié)輸注速率,血糖穩(wěn)定24小時(shí)后停用。

    2.有癥狀低血糖給予10%葡萄糖1.0ml/kg(100mg/kg)按每分鐘1.0ml靜注;血糖穩(wěn)定后改為每分鐘6~8mg/(kg·min)。每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次,根據(jù)血糖測(cè)定結(jié)果調(diào)節(jié)輸注速率,正常24小時(shí)后逐漸減慢滴注速率,48~72小時(shí)停用。極低體重兒對(duì)糖耐受性差,每分鐘輸注量不宜>8mg/kg,否則易致髙血糖癥。

    3.持續(xù)或反復(fù)低血糖葡萄糖輸注速度可提高到12~16mg/(kg·min),急癥情況下加用胰高血糖素0.02mg/kg(不超過(guò)1mg)肌注,4~6小時(shí)可重復(fù),或10μg/(kg·h)靜脈維持;亦可每日加用氫化可的松5mg/kg,靜注,每12小時(shí)1次;或強(qiáng)的松1~2mg/(kg·d)口服,共3~5天。高胰島素血癥可用二氮嗪,每天10~25mg/kg,分3次口服。胰島細(xì)胞增生癥需做胰腺次全切除。先天性代謝缺陷患兒應(yīng)給予特殊飲食療法。

    二、新生兒高血糖的病因、臨床表現(xiàn)和治療

    新生兒全血血糖>7.0mmol/L(125mg/dl),血漿或血清糖>8.12~8.40mmol/L(145~150mg/dl)為新生兒高血糖。

    (一)病因

    1.藥物呼吸暫停時(shí)使用氨茶堿治療,能激活肝糖原分解,抑制糖原合成。

    2.應(yīng)激窒息、寒冷和敗血癥等均可使腎上腺能受體興奮,兒茶酚胺和胰高血糖素釋放增加,或使胰島內(nèi)分泌細(xì)胞受損傷而致功能失調(diào),均可引起高血糖,多為一過(guò)性,但亦有少數(shù)可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

    3.醫(yī)源性高血糖常由于早產(chǎn)兒和極低體重兒輸注葡萄糖速率過(guò)快,或全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí),外源性糖輸注不能抑制內(nèi)源性糖產(chǎn)生所致。

    4.新生兒糖尿病新生兒期少見(jiàn),可以是:①暫時(shí)性(持續(xù)3~4周);②暫時(shí)性以后復(fù)發(fā);③永久性糖尿病,約1/3患兒有糖尿病家族史,多見(jiàn)于小于胎齡(SGA)兒。

    (二)臨床表現(xiàn)輕癥者可無(wú)癥狀;血糖增高顯著者表現(xiàn)為煩渴、多尿、體重下降、眼閉不合、驚厥等癥狀。早產(chǎn)兒高血糖時(shí),因高滲血癥可致腦室內(nèi)出血。新生兒糖尿病可出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性,尿酮體陰性或陽(yáng)性。

    (三)治療減慢葡萄糖輸注速率,為每分鐘4~6mg/kg,或更低,極低體重兒用5%的葡萄糖;治療原發(fā)病,糾正脫水及電解質(zhì)紊亂;高血糖不易控制者可給予胰島素每小時(shí)0.05~0.1U/kg輸注并監(jiān)測(cè)血糖,正常后停用。

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