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    內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第39期

    2020-05-26 08:47 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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    問題索引:

    、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制是什么?

    二、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)是什么?

    三、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些?

    四、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的診斷與鑒別診斷有哪些?

    五、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的治療有哪些?

    具體解答:

    一、問題】急性呼吸窘迫綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制是什么?

    解答

    急性肺損傷(ALI)是一個(gè)以炎癥和肺毛細(xì)血管通透性增加為特征的臨床綜合征,其病理特點(diǎn)為彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜損傷,X線胸片出現(xiàn)肺彌漫性浸潤影,臨床表現(xiàn)為單純給氧難以糾正的低氧血癥,ALI最嚴(yán)重的情況是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

    (一)病因 引起ARDS的肺內(nèi)因素(直接因素)有反流誤吸、肺炎、溺水、吸人毒物、肺挫傷和長時(shí)間吸入純氧等。肺外因素(間接因素)有各種原因引起的膿毒癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、燒傷、心肺復(fù)蘇時(shí)大量輸液、大量輸血、體外循環(huán)等。

    (二)發(fā)病機(jī)制 ARDS的本質(zhì)是多種炎癥細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板)及其釋放的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺臟炎癥反應(yīng)。

    二、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)是什么?

    解答

    除原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征外,最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸增快,并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺,伴煩躁、焦慮、出汗等,不能用通常的吸氧療法改善,亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋。早期體征無異常,或僅在雙肺聞及少量細(xì)濕啰音,后期多可聞及水泡音.可有管狀呼吸音。

    三、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些?

    解答

    (一)X線胸片 早期無異?;虺瘦p度間質(zhì)改變,繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的磨玻璃或?qū)嵶兘櫽?,后期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。

    (二)動(dòng)脈血?dú)夥治? 典型的改變?yōu)镻aO2降低,PaCO2降低,pH升高。氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)正常值為400500mmHg,≤300mmHg是診斷ARDS的必要條件。

    (三)床邊呼吸功能監(jiān)測 ARDS時(shí)血管外肺水增加、肺順應(yīng)性降低、出現(xiàn)肺內(nèi)右向左分流,無呼吸氣流受限。

    (四)心臟超聲和Swan-Ganz導(dǎo)管檢查 置入Swan-Ganz導(dǎo)管可測定肺動(dòng)脈楔壓(PAWP),這是反映左心房壓較為可靠的指標(biāo)。PAWP—般<12mmHg,若>18mmHg則支持左心衰竭的診斷。目前認(rèn)為PAWP>18mmHg并非ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn),如果呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)不能完全用左心衰竭解釋時(shí),應(yīng)考慮ARDS診斷。

    四、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的診斷與鑒別診斷有哪些?

    解答

    根據(jù)ARDS柏林定義,滿足如下4項(xiàng)條件方可診斷ARDS:

    1.明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難。

    2.胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤影,不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。

    3.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過重解釋。如果臨床沒有危險(xiǎn)因素,需要用

    客觀檢查(如超聲心動(dòng)圖)來評價(jià)心源性肺水腫。

    4.低氧血癥 根據(jù)PaO2/FiO2確立ARDS診斷,按嚴(yán)重程度分為輕、中和重度3種。輕度:200mmHg<PaO2/FiO2<300mmHg,中度:100mmHg<PaO2/FiO2<200mmHg,重度:PaO2/FiO2<100mmHg。

    與重癥肺炎、急性心力衰竭、高原肺水腫、彌漫性肺泡出血等相鑒別。

    五、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的治療有哪些?

    解答

    (一)原發(fā)病的治療 是治療ARDS的首要原則和基礎(chǔ),應(yīng)積極尋找原發(fā)病予以徹底治療。感染是ARDS的常見原因,治療上宜選擇廣譜抗生素。

    (二)糾正缺氧 采取有效措施盡快提高PaO2。一般高濃度給氧,使PaO2>60mmHg或SaO2>90%。

    (三)機(jī)械通氣 一旦診斷為ARDS,應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。

    (四)液體管理 合理限制液體入量,以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)。

    (五)營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) ARDS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài),應(yīng)補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。

    (六)其他治療 糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油和吸入一氧化氮等治療價(jià)值尚不確定。

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